Por Carolina Petersen Moojen

Sinônimos

  • Blastomicose sul-americana ou moléstia de Lutz-Splendore e Almeida.

 Agente etiológico

  • Paracoccidioides brasiliensis, um fungo dimórfico, assexuado, termodinâmico, que cresce a 37°C na forma de levedura, medindo de 5 a 25 µm de diâmetro e exibe parede dupla e múltiplos brotamentos. Já à temperatura ambiente, mostra-se na forma de finos filamentos septados que originam o micélio. Foi isolado do solo, onde cresce saprofíticamente. 

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O que é?

  • É uma micose sistêmica endêmica entre as populações de zona rural, considerada a infecção fúngica mais importante da América Latina. O Brasil é considerado um centro endêmico dessa doença, com maior prevalência nas regiões sul, sudeste e centro-oeste.
  • Envolve primariamente os pulmões pela inalação do fungo e pode disseminar-se para vários órgãos e sistemas originando lesões secundárias nas mucosas, nos linfonodos, na pele e nas glândulas adrenais.
  • Esta micose representa um problema de Saúde Pública devido ao seu alto potencial incapacitante e pela quantidade de mortes, principalmente de indivíduos na fase mais produtiva da vida.

 Histórico

  • A paracoccidioidomicose foi descrita pela primeira vez, em 1908, por Adolfo Lutz. Quatro anos depois, Splendore descreveu novos casos em pacientes da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e estudou minuciosamente a morfologia do fungo, denominando-o Zymonema brasiliensis. Em 1930, Floriano Paulo de Almeida instituiu a denominação Paracoccidioides brasiliensis. O termo paracoccidioidomicose foi instituído em 1971 na reunião de micologistas das Américas em Medellin e persiste, até hoje, como nomenclatura oficial.

  Epidemiologia:

  • A infecção ocorre na América Latina, principalmente na Argentina, Colômbia, Venezuela e no Brasil (esse com cerca de 80% dos casos do mundo).
  • No Brasil, a maior incidência ocorre nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Contudo, como não é uma doença de notificação compulsória, não se dispõe de dados precisos sobre sua incidência no país.
  • Tal doença é considerada uma micose sistêmica emergente em locais de colonização recente, submetidas a desmatamento, como em partes da Amazônia. Possivelmente explica-se pelo aumento da urbanização e melhoria do diagnóstico.
  • A infecção pelo Paracoccidioides brasiliensis é adquirida nas duas primeiras décadas de vida, com o pico de incidência entre 10 e 20 anos de idade. A evolução para doença é incomum nessas décadas, ocorrendo mais em adultos entre 30 e 50 anos, como reativação de foco endógeno latente e depende de fatores relacionados tanto ao agente infeccioso quanto ao hospedeiro.
  • A maioria dos casos de paracoccidioidomicose ocorre em indivíduos do sexo masculino (90% dos casos), fumantes e etilistas crônicos, cujas condições de higiene, nutricionais e socioeconômicas são precárias.
  • Trabalhadores rurais que, por sua atividade, permanecem com mais frequência diretamente em contato com a terra e vegetais, são geralmente os indivíduos acometidos.
  • Acredita-se que em torno de 50% dos habitantes de zonas endêmicas tenham sido expostos ao agente desta micose. Felizmente, apenas uma proporção muito pequena de indivíduos expostos desenvolve alguma manifestação clínica da micose.
  • Incidência em zonas endêmicas varie de 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos por 100 mil habitantes ao ano. Sendo, então a oitava causa de mortalidade por doença infecciosa predominantemente crônica entre as doenças infecciosas e parasitárias, inclusive maior que a mortalidade por leishmanioses, além de ser a mais alta taxa entre as micoses sistêmicas.

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 Reservatório e fonte de infecção

  • O grande fator de risco é a atividade relacionada ao manejo do solo contaminado com o fungo, como, por exemplo, atividades agrícolas, terraplanagem, preparo de solo, práticas de jardinagem, transporte de vegetais. O solo e poeira, contendo o fungo em suspensão, constituem a fonte de infecção.

 Modo de transmissão

  • Na natureza, P. brasiliensis apresenta-se como estruturas filamentosas contendo propágulos infectantes chamados conídios. Uma vez inalados, os propágulos dão origem a formas leveduriformes do fungo que constituirão sua forma parasitária nos tecidos do hospedeiro. 
  • Pode haver transmissão por inoculação, sobretudo em acidentes de laboratório.
  • Não há transmissão homem a homem e não há relatos de contágio de animais para o homem.

Período de incubação

  • É desconhecido, podendo levar anos até que haja manifestações clínicas. Observa-se que a maioria dos pacientes exerceu atividade agrícola nas duas primeiras décadas de vida.

Suscetibilidade e imunidade

  • O controle da infecção depende da resposta imune celular associada ao padrão tipo 1 da resposta imunológica, resultando na formação de granulomas compactos. A organização dessa resposta imune celular permite o controle da replicação do fungo, porém podem persistir formas quiescentes no interior do granuloma e, por razões ainda não completamente estabelecidas, pode haver recidivas da doença. Pacientes infectados, que evoluem para doença, apresentam depressão da resposta tipo 1, a qual se correlaciona com a gravidade da doença. Nesse contexto, formas mais graves evoluem com predomínio de resposta imunológica tipo 2, onde há maior ativação de linfócitos B, hipergamaglobulinemia e altos títulos de anticorpos específicos, cuja magnitude, em geral, correlaciona-se positivamente com a gravidade da doença. Essa observação é corroborada pelo encontro de queda importante de linfócitos CD4, nos pacientes portadores de formas mais graves da doença.

Patogênese

  • O homem é hospedeiro acidental.
  • A infecção geralmente ocorre na infância ou na adolescência e sua evolução depende da virulência do fungo, da quantidade de conídeos inalados (esporos) e da integridade do hospedeiro.
  •  Após longo período de latência do fungo em um nódulo fibrótico no pulmão, um desequilíbrio na relação entre hospedeiro e parasita pode ocorrer e o paciente, então, evolui para os sinais e sintomas da doença.

Manifestações clínicas

  • Forma aguda/subaguda (tipo juvenil): 3 a 5% dos casos da doença, predominando em crianças e adolescentes; eventualmente, acomete indivíduos adultos até os 35 anos de idade. A distribuição desta forma é semelhante entre os sexos e caracteriza-se por evolução rápida, levando o paciente, geralmente, a procurar o serviço médico entre 4 a 12 semanas de instalação da doença. Como principais características de apresentação desta forma da micose, em ordem de frequência, destacam-se: presença de linfadenomegalia, manifestações digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento ósteo-articular e lesões cutâneas. Em mulheres, a infecção é rara em função do papel protetor do hormônio estrogênio.

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Abscessos em regiões frontal e clavicular, resultantes do acometimento osteo-articular

Forma crônica (tipo adulto): mais de 90% dos pacientes e acomete, principalmente, adultos entre os 30 e 60 anos de idade, com predominância do sexo masculino. A doença progride lentamente, de forma silenciosa, podendo levar anos até que seja diagnosticada. Quando restrita a um único órgão é chamada de apresentação unifocal. As manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos casos e, em cerca de 25% deles, o pulmão pode ser o único órgão afetado. A doença, geralmente, é multifocal, sendo o pulmão, mucosas e pele os sítios mais comumente acometidos pela infecção. 

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Acometimento peri-oral e mentoniano

 

  • Forma sequelar: As sequelas caracterizam-se pelas manifestações cicatriciais que se seguem ao tratamento da micose, podendo manifestar alterações anatômicas e funcionais. As mais comuns são cicatrizes atróficas de coloração branco-nacarada, microstomia, estreitamento laríngeo, doença pulmonar obstrutiva crônica e fibrose pulmonar.

 Geral: insônia, debilidade, inapetência, disfagia, dispnéia, tosse, hemoptise, febre, perda de peso, prurido e ardor. Ao exame, observarse macroqueilia, palidez facial, edema e linfadenopatia cervical.

 – Boca: ocorrem lesões em vários sítios anatômicos com aspecto granular, eritematoso e ulcerado com um fino pontilhado hemorrágico, geralmente denominadas estomatite moriforme.

 – Pulmão: sintomas inespecíficos (tosse e expectoração). A radiografia de tórax mostra imagens de infiltrado nodular ou intersticial com fibrose dos lobos pulmonares médio e inferior, formando a chamada imagem em asa de borboleta.

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Imagem em asa de borboleta

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Estomatite moriforme

Comorbidades

  • São frequentes: tuberculose (5 a 10% dos casos), enteroparasitoses, exacerbação infecciosa de doença pulmonar obstrutiva crônica e AIDS. Menos frequentemente, têm sido relatados casos de leishmaniose, hanseníase e outras micoses. Entre as associações não infecciosas, destacam-se o linfoma de Hodgkin e carcinomas.

Diagnóstico

  • Diferencial: deve ser feito com a tuberculose, a histoplasmose, a coccidioidomicose e a sarcoidose. As lesões mucosas devem ser diferenciadas da leishmaniose tegumentar, das lesões mucosas da histoplasmose, das lesões neoplásicas. As manifestações cutâneas da paracoccidioidomicose podem se confundir com a esporotricose, cromomicose, lobomicose, hanseníase, treponematoses ou com neoplasias de pele. Na forma juvenil, os principais diagnósticos diferenciais são doenças linfoproliferativas, histoplasmose, calazar, tuberculose e outras micobacterioses.
  • Laboratorial: o padrão ouro é a identificação do fungo pelo exame micológico, que compreende a análise do esfregaço ou material biológico diretamente em lâmina e lamínula e a cultura. As provas sorológicas específicas têm importância não apenas no auxílio diagnóstico, como, particularmente, para permitir avaliação da resposta do hospedeiro ao tratamento específico.
  • Biópsia: diagnóstico definitivo e mostra um granuloma supurativo com células gigantes e blastóporos, estruturas como cistos, com aproximadamente 30 µm de diâmetro, geralmente seguidos por esporos filhos. As colorações nitrato de prata metenamina (Groccott-Gomori) e PAS são empregadas para evidenciar o microrganismo.

Tratamento

  • Drogas antifúngicas, tais como a anfotericina B, sulfamídicos, derivados azólicos.

Formas leves e moderadas: Itraconazol, em menor período de tempo, na dose de 200mg/dia, logo após uma das principais refeições, em única tomada, por 6 a 9 meses, nas formas leves, e 12 a 18 meses, nas formas moderadas. Entretanto, considerando que o medicamento não está disponível na rede pública da maioria dos estados, a combinação sulfametoxazol+trimetoprim é a alternativa mais utilizada na terapêutica ambulatorial.

Formas graves (com perda de peso maior que 10%, associada à dificuldade de deglutição e comprometimento do estado geral, insuficiência respiratória, sinais ou sintomas neurológicos ou evidências de comprometimento de adrenais): Anfotericina B, na dose de 1mg/kg/dia (máximo 50mg/dia), dissolvida em soro glicosado a 5%, EV, administrada diariamente ou em dias alternados, ou solução endovenosa de sulfametoxazol 400mg + trimetoprim 80mg – 2 ampolas de 8 em 8 horas, no hospital.

  • A duração do tratamento dependerá da gravidade da doença, da capacidade imunológica do paciente e do tipo de droga utilizada. O paciente deve permanecer em tratamento e acompanhamento até a obtenção dos critérios de cura, com base nos parâmetros clínicos, radiológicos e sorológicos.
  • A regressão das alterações clínicas é observada entre um e seis meses após o início do tratamento. Entretanto, a erradicação do fungo nos tecidos é demorada, e os doentes devem ser periodicamente examinados por meio de exames clínicos e complementares.

 Critérios de cura

  • Clínico – cicatrização das lesões tegumentares, involução das adenopatias e recuperação do peso corporal.
  •  Radiológico – estabilização do padrão das imagens cicatriciais radiológicas pulmonares, em duas radiografias registradas, com intervalo de três meses.
  • Imunológico – negativação dos títulos de anticorpos pela imunodifusão dupla ou estabilização do título em valores baixos, menores ou iguais a 1:2, observada em duas amostras de soro coletadas com intervalos de seis meses, após o período de tratamento recomendado.

  Resumo:

Referências: