Por Dimas Rafael Marafon

A tuberculose é causada, em sua maioria, pelo Mycobacterium tuberculosis, bastonetes aeróbios delgados que crescem em cadeias ramificadas ou retas, Gram positivos e álcool ácido resistente.  É transmitida basicamente pelo ar e pode atingir todos os órgãos do corpo, porém como o M. tuberculosis se reproduz e se desenvolve rapidamente em áreas do corpo com muito oxigênio, o pulmão é o principal órgão atingido pela doença. O espirro ou tosse de uma pessoa infectada joga no ar cerca de dois milhões de bacilos que permanecem em suspensão durante horas.

A- Mycobacterium tuberculosis em micrografia eletrônica de varredura:

Imagem

Epidemiologia

A tuberculose continua sendo um grave problema de saúde pública, especialmente em países em desenvolvimento, voltando a ocupar papel de destaque entre as principais doenças infectocontagiosas. Muitos foram os fatores que contribuíram para isso, podendo-se destacar a desigualdade social, os aglomerados populacionais, os movimentos migratórios, o envelhecimento da população, o aparecimento cada vez mais comum de cepas de bacilos resistentes aos fármacos conhecidos e o surgimento, na década de 80, da “Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA)”.

Segundo dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2010 foram diagnosticados e notificados 6,2 milhões de casos de tuberculose no mundo, sendo 5,4 milhões de casos novos, equivalentes a 65% dos casos estimados para o mesmo ano. A Índia e a China representam 40% dos casos notificados e o Brasil está entre os 22 países que concentram 82% dos casos de tuberculose no mundo.

A taxa de incidência no Brasil, em 2001, foi de 42,8 casos para cada grupo de 100 mil habitantes e caiu para 36,0 no ano de 2011, o que significa uma queda de 15,9 pontos percentuais na última década. Embora a região Sudeste concentre o maior número de casos de tuberculose, a região Norte apresentou as maiores taxas de incidência em todos os anos analisados.

A taxa de mortalidade no Brasil, em 2001, foi de 3,1 óbitos para cada grupo de 100 mil habitantes e foi reduzida para 2,4 em 2010, uma queda de 22,6% nos últimos 10 anos. Embora a região Sudeste concentre o maior número de óbitos por tuberculose, a região Nordeste apresentou as maiores taxas de mortalidade em todos os anos analisados.

Sintomas

1) Tosse com duração de três ou mais semanas

2) Tosse com catarro ou sangue

3) Dor no peito

4) Fraqueza ou cansaço

5) Perda de peso

6) Falta de apetite

7) Febre e calafrios

8) Suores noturnos

Diagnóstico

Leva em consideração os sintomas e exames confirmatórios. Os exames usados na tentativa do diagnóstico de certeza são a baciloscopia do escarro, a radiologia do tórax, o teste tuberculínico (PPD), que evidencia o contato prévio com o bacilo e a cultura do escarro ou outros líquidos em meio apropriado.

 Patogênese

O reservatório da infecção são humanos com tuberculose ativa. É importante que a infecção com o M. tuberculosis seja diferenciada de doença. A infecção é a presença de organismos, que podem ou não causar doença significativamente clínica. A maioria das infecções é adquirida pela transmissão pessoa a pessoa de gotículas transmitidas pelo ar de organismos de um caso ativo para um hospedeiro suscetível.

Quando inalados, os bacilos alcançam os alvéolos e são destruídos por macrófagos. As regiões médias e inferiores dos pulmões são mais comumente afetadas por serem mais ventiladas. A progressão subsequente da infecção depende da virulência do bacilo e da capacidade bactericida dos macrófagos. Os bacilos não destruídos se multiplicarão lentamente e destruirão os macrófagos, sendo liberados para o tecido pulmonar. Monócitos não ativados e macrófagos circulantes serão atraídos e o processo continuará durante semanas, com multiplicação logarítmica dos bacilos. Um tubérculo primário se alarga gradualmente. Alguns bacilos alcançam linfonodos regionais e hilares e a corrente sanguínea, através da qual atingem órgãos distantes.

As metástases ocorrem três semanas após a inalação do bacilo. As áreas superiores dos pulmões, rins, extremidades dos ossos longos e cérebro, com suprimento relativamente alto de oxigênio, apresentarão ambientes favoráveis à sobrevivência dos bacilos, que se multiplicarão até que a imunidade específica se desenvolva.

A capacidade do hospedeiro em controlar a infecção residirá em sua habilidade de montar uma resposta imune celular específica. Esta resposta se desenvolve quando linfócitos T (LT) CD4+ reconhecem antígenos específicos e liberam interleucinas que atraem novos LT e macrófagos modulando sua função. Macrófagos ativados são mais eficientes na fagocitose, ação bactericida e processamento de antígenos (posteriormente apresentados a outros LT, determinando sua ativação). Liberam ainda moléculas que, apesar de coadjuvantes às interleucinas, produzem efeitos deletérios ao organismo, como a febre, emagrecimento e necrose tecidual.

Paralelamente ao desenvolvimento da resposta imune celular, o organismo desenvolve a hipersensibilidade do tipo retardado (HTR) que elimina macrófagos não ativados que albergam bacilos, possibilitando sua destruição no meio extracelular. Embora seja uma resposta inflamatória acelerada que causa danos aos tecidos (caseificação e liquefação), é um mecanismo potente e rápido que impede, às custas da própria célula, a multiplicação exponencial do M. tuberculosis no citoplasma de macrófagos não ativados. O meio extracelular, desfavorável à sobrevivência do bacilo, torna mais fácil sua eliminação.

Duas ou três semanas após a infecção, tanto nos pulmões quanto nos tecidos, a resposta imune celular e a HTR determinam a formação de granulomas que limitam a disseminação do M. tuberculosis.

Macrófagos teciduais derivados de monócitos transformam-se em células epitelióides e fundem-se formando células gigantes multinucleadas. A destruição de macrófagos não ativados no centro do granuloma dá origem à necrose caseosa. No caseum, em condições de hipóxia, baixo pH e presença de ácidos graxos tóxicos, alguns bacilos permanecem latentes durante anos ou décadas. Os únicos vestígios desta infecção “controlada” serão a positividade ao teste tuberculínico e, esporadicamente, um granuloma nas áreas média ou inferiores do pulmão e um linfonodo hilar calcificado, denominados em conjunto Complexo Primário ou de Ghon.

B- Resumo da patogênese da Tuberculose.

Imagem

Aproximadamente 10% dos indivíduos imunocompetentes não tratados desenvolverão TB em algum momento de suas vidas, sendo 8% nos primeiros dois anos após a primoinfecção. Se os mecanismos imunitários forem insuficientes para conter a infecção, ela progredirá para doença ativa (TB primária progressiva). Áreas de inflamação e necrose se expandirão atingindo outros alvéolos e brônquios, e o material liquefeito drenará formando cavernas, ambientes muito favoráveis à multiplicação dos bacilos. Através dos brônquios o M. tuberculosis alcançará outras áreas dos pulmões.

C- História natural e espectro da tuberculose.

Imagem

Se um foco caseoso sub-pleural romper no espaço pleural, poderá dar origem à pleurite tuberculosa, considerada uma complicação precoce da primoinfecção. Se focos de necrose erodirem vasos sanguíneos, grande número de bacilos penetrará na circulação sistêmica, através da qual poderão se disseminar formando pequenos granulomas em todo o organismo, dando origem à tuberculose miliar. O envolvimento das meninges pode seguir-se à ruptura de focos caseosos no espaço sub-aracnóide. Ossos e articulações podem ser envolvidos conjuntamente e a infecção pode se estender aos tecidos moles, levando à formação de abscessos. O envolvimento renal ocorre quando microrganismos situados em um foco cortical se multiplicam, resultando em lesão necrótica que drena e alcança o sistema coletor. Sítios de infecção secundários serão produzidos na medula renal, ureteres e bexiga e órgãos genitais.

A tuberculose secundária é um padrão de doença que surge no hospedeiro previamente sensibilizado. Pode seguir pouco depois da tuberculose primária, porém mais frequentemente, ela surge da reativação das lesões primárias latentes muitas décadas após a infecção inicial, particularmente quando a resistência do hospedeiro estiver enfraquecida. Ela também pode resultar de reinfecção exógena devido à diminuição da proteção provida pela doença primária ou devido ao grande inóculo dos bacilos virulentos. A reativação da tuberculose é mais comum em áreas de baixa prevalência, enquanto a reinfecção desempenha um papel importante em regiões de alto contágio.

FONTES:

1- Robbins SL, Cotran SR, Kumar V; Abbas A, Fausto N, Aster J. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 7ªed.

2- Chaimowicz F. Tuberculose pulmonar em idosos: Parte I – Epidemiologia e patogênese. Rev Bras Clin Ter. 2001;27(5): 217-23.

3- Souza, M.V.N.; Vasconcelos, T.R.A. Fármacos no combate à tuberculose: passado, presente e futuro. Química Nova. v. 28, p. 678 – 682, 2005.

4- http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/bolepi_v43_especial_tb_correto.pdf

5- http://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm

6- http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis.html