Luisa Carolina Zanluca Bertoli

    A malária é uma infecção causada por um protozoário, o Plasmodium, um parasita intracelular. Há várias espécies de Plasmodium que infectam os humanos, o P falciparum, P vivax, P ovale e P malariae, e são transmitidos pelos mosquitos fêmea do gênero Anopheles.
A infecção da malária acontece no estado de esporozoítos, que são encontrados nas glândulas salivares dos mosquitos-fêmea. Ao sugar o sangue, esporozoítos são liberados na corrente sanguínea humana, e depois invadem as células hepáticas por ligação do receptor do hepatócito às proteínas séricas trombospondina e properdina. Nas células hepáticas o parasita se multiplica. Com o rompimento do hepatócito, são liberados mais de 30000 merozoítos (haploides assexuados). As espécies P vivax e P ovale formam também hipnozoítos, que ficam latentes nos hepatócitos causando reincidência.
Os merozoítos liberados ligam-se à superfície dos eritrócitos através de uma proteína, e dentro da hemácia crescem em um vacúolo digestivo ligado por membrana secretante de enzimas que hidrolisam a hemoglobina. O primeiro estágio no eritrócito é chamado trofozoíto, definido pela presença de massa única de cromatina. O segundo estágio, esquizonte, tem massas múltiplas de cromatina, cada uma se desenvolvendo em um merozoíto. Alguns parasitas se desenvolvem em formas sexuais (gametócitos) que infectam o mosquito quando ele suga o sangue. Com o rompimento dos eritrócitos, os merozoítos formados infectam mais eritrócitos.

    Há algumas diferenças no ciclo de vida das diferentes espécies, o que proporciona diferença na apresentação da doença. As espécies Plasmodium vivax, P ovale, P malariae causam baixa parasitemia, anemia branda e raramente ruptura esplênica e síndrome nefrótica. O Plasmodium falciparum causa a malária grave, com alta parasitemia, anemia grave, sintomas cerebrais, insuficiência renal, edema pulmonar e morte.
Alguns aspectos contribuem para a maior patogenicidade do P falciparum. Uma delas é que ele tem a capacidade de infectar os eritrócitos em qualquer idade, enquanto as outras espécies infectam somente os mais novos ou velhos. Isso provoca maior carga parasitária e anemia profunda. Outro aspecto é que os eritrócitos infectados por esta espécie crescem agrupados (roseta) e fixam-se no endotélio de pequenos vasos sanguíneos (sequestração), bloqueando o fluxo. Isso é causado pela formação de botões na superfície do eritrócito pelas proteínas do Plasmodium. A isquemia causa manifestações cerebrais, principal causa de morte por malária em crianças. Há também a estimulação do aumento do nível de citocinas, que suprimem a produção de eritrócito, aumenta a febre, induzem a produção de óxido nítrico, que leva a dano tecidual e aumenta ainda mais a sequestração

Há dois principais mecanismos de resistência ao plasmódio por parte do hospedeiro. Um deles é por alterações herdadas nos eritrócitos. Há mutações comuns nos genes da hemoglobina. Pessoas heterozigotas ao traço falciforme (HbS) infectam-se pelo P falciparum, mas são menos prováveis de morte. O traço HbS faz com que os parasitas cresçam fracos ou morram com a diminuição da concentração de O2. Outra mutação, o HbC, também serve de proteção pela proliferação diminuída do parasita. Outra forma é por ausência de proteína de ligação do antígeno ao eritrócito.
Outro mecanismo de resistência é pela exposição repetida ou prolongada ao plasmódio, que gera resposta imune que diminui a gravidade da doença. Os anticorpos, linfócitos T específicos ao plasmódio e linfócito T citotóxicos são importantes na resistência ao plasmódio. Embora o parasita tenha desenvolvido estratégias para driblar a resposta imune (por exemplo: os eritrócitos infectados pelo parasita inibem o desenvolvimento de linfócitos T citotóxicos pelo bloqueio da maturação e apresentação do antígenospelas células dendríticas). Apesa dos esforços há pouco sucesso ba criação de uma vacina anti-malária.

Morfologia
A infecção pelo P falciparum causa congestão e aumento do baço. Os parasitas estão nos eritrócitos e há fagocitose aumentada nos macrófagos do baço. Na infecção crônica, o baço torna-se mais fibrótico e frágil, com cápsula espessa e trabéculas fibrosas. O parênquima é cinza ou preto, devido ao pigmento hemozoína presente nas células fagocitárias. Há muitos macrófagos com parasitas, eritrócitos e detritos englobados.
Com a progressão da doença, o fígado torna-se aumentado e mais pigmentado. Há pigmento malárico nas células  de Kupffer e no parênquima. As células fagocitárias pigmentadas encontram-se dispersas em toda medula óssea, linfonodos, tecidos subcutâneos, pulmões. Os rins ficam aumentados e congestionados, com pigmento nos glomérulos e cilindros de hemoglobina nos túbulos.
Na malária cerebral maligna (P falciparum) os vasos cerebrais são obstruídos por células vermelhas, parasitadas, contendo hemozoína. Sobre os vasos , há hemorragias anelares (hipóxia por estase) e reações inflamatórias focais (granuloma malárico ou de Dürck). Se a hipóxia for mais grave, há degeneração de neurônios, amolecimento isquêmico focal, e ocasionalmente infiltrado inflamatório escasso nas meninges.
Lesões hipóxicas focais inespecíficas no coração podem ser induzidas por anemia progressiva e estase circulatória em pacientes crônicos. Pode haver infiltrado intersticial focal. No paciente não imune, o edema pulmonar ou choque com CID pode causar morte sem outras lesões características.

 

Referência: Robins, 8a edição