Por Carolina Julieta Postai de Araujo Santos

 

As inflamações são caracteristicamente mais comuns no epidídimo que nos testículos. Classicamente, acredita-se que, dos três principais estados inflamatórios específicos, gonorréia e tuberculose quase invariavelmente surgem no epidídimo, enquanto sífilis afeta inicialmente os testículos.

 

EPIDIDIMITES

 

A epididimite e a possível orquite subseqüente estão geralmente relacionadas a infecções do trato urinário (cistite, uretrite, genitoprostatite), que presumivelmente alcançam o epidídimo através dos canais deferentes ou dos linfáticos do cordão espermático. Na maioria dos casos, resultam do refluxo de urina infectada; podem, também, ocorrer por via linfática ou hematogênica. O processo inflamatório inicia-se na cauda do epidídimo e progride por todo o órgão.

A causa da epididimite varia com a idade do paciente. Embora incomum em crianças, a epididimite na infância está geralmente associada a uma anormalidade genitourinária congênita e infecção por bacilos Gram-negativos. Em homens sexualmente ativos com menos de 35 anos de idade, os patógenos sexualmente transmissíveis Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrheae são os agentes etiológicos mais freqüentes. A epididimite por Escherichia coli nessa faixa etária é menos comum, tendo porém sua incidência aumentada em grupos que realizam relações sexuais anais desprotegidas. Em homens com mais de 35 anos de idade, há associação da doença com microorganismos entéricos Gram-negativos que entram no trato genitourinário por via não-sexual, sendo a Escherichia coli o mais comum. Klebsiella, Pseudomonas e Proteus são ocasionais. No idoso pode estar associada à hiperplasia prostática benigna e à manipulação urológica: a estase urinária e o aumento de pressão uretral durante a micção presentes em situações como a HBP ou o aperto uretral predispõem ao refluxo de urina infectada através dos canais ejaculadores. Além disso, os procedimentos urológicos, tais como cistoscopia, cirurgia transuretral, cirurgia prostática ou vasectomia, potencializam o risco de epididimite por Gram-negativos.

Normalmente é unilateral e apresenta menos de 6 semanas de evolução. O pico de incidência da epididimite aguda situa-se na terceira década, e 70% dos casos ocorre entre os 20 e os 39 anos. O lado direito é afetado com igual freqüência ao lado esquerdo. O envolvimento bilateral é mais raro.

 Em geral, é causada por bactérias. A invasão bacteriana desencadeia uma inflamação aguda inespecífica caracterizada ao exame microscópico por congestão, edema e exsudato fibrinopurulento nos túbulos e estroma. Embora a infecção, no estágio inicial, seja razoavelmente limitada ao tecido conjuntivo intersticial, rapidamente se estende para envolver os túbulos e pode progredir para a formação franca de abscesso ou necrose supurativa completa de todo o epidídimo. Geralmente, uma vez envolvendo o epidídimo, a infecção se estende para o testículo, provocando uma reação inflamatória semelhante – orquite. Esse envolvimento inflamatório do epidídimo e testículo é frequentemente seguido por cicatrização fibrosa que, em muitos casos, leva à esterilidade. As células intersticiais de Leydig normalmente não são destruídas, de modo que a atividade sexual não é perturbada.

 Vírus também podem causar epididimite aguda, como o vírus da caxumba. Nestes casos, o infiltrado inflamatório é predominantemente linfocitário. A caxumba é uma doença viral sistêmica que afeta mais comumente crianças em idade escolar e a epididimite nessa faixa etária é extremamente incomum. Epididimite por citomegalovírus pode ocorrer em pacientes com AIDS.

A tuberculose é uma forma infecciosa de epididimite aguda rara. O agente Mycobacterium tuberculosis pode atingir o epidídimo por via hematogênica ou linfática, ou ainda por disseminação, a partir do rim infectado, até próstata e o epidídimo. Esta entidade requer um elevado índice de suspeição, uma vez que a epididimite tuberculosa cursa habitualmente com uroculturas negativas para M. tuberculosis e o diagnóstico definitivo muitas vezes só é possível por análise histopatológica. . O epidídimo é a localização preferencial da tuberculose no trato genital masculino.

A amiodarona pode causar uma epididimite através de um mecanismo fisiopatológico não totalmente esclarecido: além da efeito tóxico direto do fármaco, cuja concentração no epidídimo pode ser até 300 vezes superior à sua concentração sérica, a identificação de anticorpos anti-amiodarona em doentes com toxicidade clínica coloca a hipótese da existência de fenômenos auto-imunes. Esta forma de epididimite responde rapidamente à interrupção da terapêutica com amiodarona.

A epididimite pode também ocorrer na sequência de lesão iatrogénica do epidídimo durante uma intervenção cirúrgica no escroto ou por trauma escrotal direto.  

Epididimite crônica em geral resulta da evolução de epididimites agudas não curadas. O epidídimo torna-se endurecido e contém infiltrado linfocitário e fibrose no estroma. Epididimites crônicas podem ser granulomatosas. Outras causas raras de comprometimento epididimário incluem esquistossomose, paracoccidioidomicose, sífilis, hanseníase, sarcoidose e malacoplaquia.

Pode ser assintomática ou apresentar diferentes combinações entre os seguintes sintomas:

– Dor escrotal e/ou pélvica de instalação gradual

– Febre

– Edema ou eritema do escroto

– Nódulo palpável

– Ardor ureteral

– Corrimento ureteral ou pus no ejaculado

 

Investigação laboratorial:

 

– Hemograma e bioquímica com avaliação de parâmetros analíticos de inflamação

– Análise bioquímica e microscópica de urina

– Urocultura

– Sorologia para Chlamydia trachomatis

 

Diagnóstico Diferencial:

 

– Torção testicular ou do cordão espermático (necessita de intervenção cirúrgica de urgência)

– Uretrite

– Tumor testicular

– Hérnia Inguinal

 

     O tratamento é baseado em medidas gerais, como repouso no leito, gelo local, elevação do escroto, analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides, e específicas, através de antibioticoterapia. Eventualmente, em caso de dores persistentes, pode ser realizada a epididimectomia.

ORQUITES

 

A orquite é a inflamação do testículo. A orquite viral representa a causa mais comum de infecção testicular isolada, sendo o vírus da caxumba o agente etiológico de maior destaque. Cerca de 20% dos jovens com caxumba em idade puberal ou pós puberal podem ter orquite. Em geral, o comprometimento é unilateral e consiste em infiltrado inflamatório intersticial de mononucleares (linfócitos, plasmócitos e macrófagos). Quando o processo é bilateral e o infiltrado inflamatório muito intenso, resultando em hialinização completa dos túbulos seminíferos, pode causar infertilidade. Este tem sido o único vírus associado à atrofia testicular. Mais frequentemente, a orquite intersticial aguda se desenvolve cerca de uma semana após o início do inchaço das glândulas parótidas. Raramente casos de orquite precedem a parotidite.

Orquites bacterianas ocorrem, em geral, por propagação de epididimites. Pode apresentar como agentes etiológicos a E. coli e Pseudomonas sp. Também a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis são agentes etiológicos frequentes.

A orquite sifilítica, causada pelo Treponema pallidum, também é de disseminação sistêmica. Os testículos e epidídimo são afetados tanto na sífilis adquirida quanto na congênita, mas, quase invariavelmente, os testículos são envolvidos primeiro pela infecção.  O padrão morfológico da reação toma duas formas: a produção de gomas ou uma inflamação intersticial difusa caracterizada por edema e infiltração linfocitária e de células plasmáticas com a marca característica das infecções sifilíticas (endarterite obliterante com tamponamento perivascular com linfócitos e células plasmáticas, que pode comprometer a microvascularização testicular e levar à uma destruição testicular difusa).

  Infecções do trato urinário podem acometer a próstata e, a partir dela, ducto deferente, epidídimo e testículo. Entre as orquites granulomatosas, merece destaque a orquite da hanseníase, presente nos pacientes com a forma lepromatosa ou virchowiana da doença. Caracteriza-se por infiltrado de mononucleares e células de Virchow, ricas em bacilos. A inflamação provoca alterações degenerativas das células seminíferas, até o seu desaparecimento total, com atrofia testicular e esterilidade.

Alguns fungos podem provocar orquite através de disseminação sistêmica, como na coccidioidomicose, blastomicose, criptococose, histoplasmose e na aspergilose e outros por via canalicular, como no caso da infecção por Candida sp e Turulopsis glabrata. Estes últimos organismos, após infectarem o trato urinário baixo, principalmente de pacientes diabéticos, imunocomprometidos ou em uso de antibiótico de amplo espectro, podem acometer o testículo, mas principalmente o epidídimo, levando, às vezes, à formação de abscessos.

A orquite aguda apresenta início súbito, caracterizado por dor de forte intensidade e aumento de volume testicular. À inspeção macroscópica, o testículo envolvido por orquite apresenta aumento variável, congestão e tensão, eritema. Febre pode chegar a 40ºC e, diferente da epididimite, normalmente não há associação com sintomas urinários. A torção do cordão espermático pode apresentar dificuldade do diagnóstico diferencial. O tratamento envolve medidas específicas (antimicrobianos apropriados, corticóide para orquite granulomatosa inespecífica) e medidas gerais, como repouso no leito, e administração de medicação analgésica e antipirética.

O termo orquite crônica é utilizado para descrever um quadro doloroso, com duração superior a 6 meses, sem aumento de volume. Frequentemente é rotulada como idiopática ou orquialgia crônica.

 

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BIBLIOGRAFIA

 

– Patologia – Bases Patológicas das Doenças. Robbins&Cotran [Kumar,Abbas,Fausto]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 7ª ed.

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