Por Heloisa Pittoli

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma síndrome infecciosa que atinge o trato genital superior feminino, incluindo útero, ovários e trompas e pode se estender para órgãos adjacentes. Por definição, é complicação de uma DST (doença sexualmente transmissível) comunitária.

A DIP é causada geralmente por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, além da flora vaginal, sendo complicação das doenças infecciosas causadas por estes. As infecções causadas por procedimentos e eventos gineco-obstétricos como abortos e partos não se encaixam na definição clássica de DIP, apesar de contarem com muitos aspectos comuns. Estas costumam ser polimicrobianas com participação de bactérias entéricas, sendo comumente infecções puerperais ou relacionadas a outras síndromes infecciosas (apendicite, diverticulite).

Epidemiologia:

As estatísticas americanas estimam cerca de 2,5 milhões de consultas ambulatoriais por DIP ao ano, além de 200.000 hospitalizações e 100.000 cirurgias, sendo a causa ginecológica mais prevalente nas visitas a emergências.

O custo da DIP ainda é alto (cerca de dois bilhões de dólares ao ano nos EUA), mas vem caindo juntamente com a incidência e a necessidade de hospitalização. Isso pode dever-se ao manejo agressivo das DSTs como gonorreia e clamídia quando diagnosticadas ainda não complicadas.

Patogênese:

Ocorre um desequilíbrio na flora vaginal por diversos motivos, que faz com que bactérias patogênicas se sobreponham em número aos lactobacilos próprios e desejáveis do trato genital inferior. Esse desequilíbrio gera infecção, que geralmente inicia nas glândulas de Bartholin ou em outras glândulas vestibulares e periuretrais. Se associada a distúrbio na barreira do canal endocervical, esta invade o inicialmente estéril ambiente do trato genital superior, gerando infecção de endométrio, endossalpinge, córtex ovariano, peritônio pélvico e o estroma dos órgãos pélvicos, o que é, em definição, DIP. O acometimento do colo uterino tende a ser assintomático. A DIP pode ocorrer em qualquer ponto da infecção, ou seja, não é necessário para caracterização do quadro que todos os órgãos estejam envolvidos no mesmo momento.

Em crianças, mais comumente ocorre vulvovaginite por gonococo, uma vez que a barreira mucosa é menos desenvolvida.

Morfologia:

A infecção por gonococos resulta em alterações morfológicas em cerca de 2 a 7 dias após inoculação do agente. É caracterizada por reação supurativa aguda e inflamação da mucosa superficial e da submucosa, sendo que raramente acomete o endométrio, por motivos desconhecidos. É responsável por salpingite supurativa aguda quando do acometimento dos ovidutos, com hiperemia e camadas de fibrina na serosa das tubas, tal como nas fímbrias, e presença de exsudato purulento em seu lúmem, que pode extravasar pelas extremidades. Após dias ou semanas as fímbrias podem se fechar ou se aderir aos ovários, gerando salpingooforite.

Pode haver formação de abscessos tubo-ovarianos (coleções de pus nas tubas e ovários), piossalpinge (pus no lúmem das tubas) ou salpingite folicular (por aderência das pregas tubárias formando espaços semelhantes a glândulas).

Na resolução do processo, após a morte efetiva do microorganismo infectante, o pus sofre proteólise a um líquido seroso, configurando hidrossalpinge (ou hidrossalpingite folicular).

As infecções pélvicas causadas por estreptococos, estafilococos e outros agentes puerperais costumam produzir menos exsudato e acometer menos a mucosa, em detrimento das camadas mais profundas, que apresentam maior inflamação, com propagação pela parede, chegando à serosa e aos ligamentos largos, estruturas pélvicas e peritônio. Também mais comumente geram bacteremia.

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Microbiologia:

Neisseria gonorrhoeae: cerca de 15% das infecções por gonococos evoluirão para DIP, o que acontece devido ao atraso do tratamento pelo quadro geralmente assintomático da blenorragia. 1/3 das DIP são por gonococo.

Chlamydia trachomatis: corresponde a 1/3 dos casos de DIP, enquanto é a DST bacteriana mais comum nos EUA, e a doença infecciosa mais reportada. Também evolui para DIP em cerca de 15% dos casos.

Para fins de tratamento, as DIP devem ser encaradas como doenças polimicrobianas. Em um estudo, foi mostrado que, mesmo nas infecções iniciadas por gonococos, a prevalência de infecção mista era de 35%.

Fatores de risco:

  • Múltiplos parceiros
  • Parceiro com infecção por gonococo ou clamídia, principalmente sintomática.
  • Parceiro sexual novo
  • Idade (15-25 anos)
  • Início precoce da vida sexual
  • DIP prévia
  • DIU
  • Ectopia cervical
  • ACO ou outros métodos anticoncepcionais não-barreira
  • Duchas vaginais
  • Ato sexual durante a menstruação
  • Vaginose bacteriana

Fatores de proteção:

  • Contracepção de barreira
  • Ligadura de trompas (especula-se proteção contra o alastramento da infecção das trompas para os ovários)

Quadro clínico:

O sintoma mais importante no quadro de DIP é a dor em baixo ventre, ainda que sutil. Costuma ser bilateral, de início recente (menos de duas semanas), geralmente durante ou logo após a menstruação, com piora no coito ou em movimentos bruscos.

Pode ocorrer sangramento uterino disfuncional em 1/3 dos casos. Também podem estar presentes corrimento vaginal, sintomas de uretrite (disúria), proctite (dor à evacuação), febre e calafrios.

A vigência de gestação torna o diagnóstico de DIP menos provável, assim como sintomas urinários ou intestinais predominantes. Gestantes podem apresentar DIP nas primeiras 12 semanas.

No exame físico podem ser encontrados febre, diminuição de ruídos hidroaéreos e, mais comumente, dor e sensibilidade à palpação dos quadrantes inferiores do abdome, simetricamente ou não.

Pode ocorrer dor no quadrante superior direito à palpação, presente pela comum associação com perihepatite.

Ao exame ginecológico pode ser observado corrimento pelo canal endocervical, dor à mobilização do colo e à palpação dos anexos no toque bimanual, geralmente bilateral e simétrica, e dor ao toque na parede uterina pelo toque retal. A dor localizada nos anexos se correlaciona bem com presença de endometrite à biópsia. Podem ser palpadas massas anexiais, que tendem a ser por abscessos tubo-ovarianos.

DIP subclínica:

Caracteriza-se por presença de neutrófilos e plasmócitos no tecido endometrial à biópsia, e costuma ser encontrada em, por exemplo, mulheres com infertilidade provavelmente relacionada à DIP e sem história prévia de DIP. É associada a infecções por gonococo e clamídia no trato genital inferior, ou vaginose bacteriana, e também ao uso de ACO. Mesmo subclínica, a infecção tem potencial de gerar sequelas.

Diagnóstico:

O diagnóstico de DIP pode ser complicado e envolve uma série de exames, mas o CDC (Center os Disease Control and Prevention) americano estabeleceu alguns critérios diagnósticos para indicar o tratamento empírico, como dor à mobilização do colo ou à palpação do útero e anexos, na presença de dor abdominal baixa. Além disso, incluem os seguintes critérios de suporte diagnóstico:

  • Temperatura >38,3°C
  • Corrimento mucopurulento anormal vaginal ou cervical
  • Glóbulos brancos abundantes à microscopia a fresco das secreções vaginais
  • VHS aumentado
  • PCR aumentado

São considerados casos confirmados, se dor pélvica e sensibilidade à palpação, mais um dos seguintes:

  • Endometrite aguda ou crônica (presença de plasmócitos no endométrio) ou salpingite aguda à biópsia
  • Demonstração de gonococo ou clamídia no trato genital
  • Visualização de salpingite à laparoscopia ou laparotomia
  • Isolamento de bactéria em peça limpa do trato genital superior
  • Líquido peritoneal purulento ou inflamatório sem outra causa aparente

Também são considerados como diagnóstico de certeza se presença de um ou mais:

  • Evidência histológica de endometrite
  • Técnica de imagem revelando ovidutos espessados e preenchidos por fluido, com ou sem fluido livre pélvico ou complexo tuboovariano.
  • Anormalidades à laparoscopia consistentes com DIP (edema, eritema ou adesões tubárias, exsudato purulento ou líquido em fundo de saco, fímbrias anormais).

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Complicações:

  • Peritonite
  • Obstrução intestinal (decorrente das aderências)
  • Bacteremia (que causa meningite, artrite e endocardite supurativas).
  • Infertilidade (DIP crônica)

Bibliografia:

http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-pelvic-inflammatory-disease

http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-and-risk-factors-for-pelvic-inflammatory-disease

Robbins SL, Cotran SR, Kumar V; Abbas A, Fausto N, Aster J. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 7ª ed.