Por Ricardo Ferrari Pereira

O Treponema pallidum subespécie pallidum é a espiroqueta microaerofílica que causa sífilis, uma doença venérea crônica com múltiplas apresentações clínicas. O T. pallidum é muito delgado para ser visto em corantes convencionais, como o corante Gram, pode ser visualizado por corantes de prata, exame de campo escuro e técnicas de imunofluorescência.

A última década tem mostrado um aumento importante na prevalência de sífilis infecciosa nos países desenvolvidos e epidemias surgiram na Europa ocidental, particularmente no Reino Unido, bem como nos EUA.

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TRANSMISSÃO

O intercurso sexual é o modo comum de propagação. A transmissão placentária ocorre prontamente, e a doença ativa durante a gestação resulta em sífilis congênita.

ESTÁGIOS

A sífilis é dividida em 3 estágios, que têm manifestações clínicas e patológicas distintas.Imagem

Sífilis Primária: O estágio primário da sífilis ocorre aproximadamente 3 semanas após o contato com um indivíduo infectado, caracteriza-se com uma lesão (cancro) única, firme, insensível, elevada, vermelha, localizada no local da invasão do treponema no pênis, no cérvix, na parede vaginal ou no ânus. O cancro cura-se em 3 a 6 semanas com ou sem terapia. As espiroquetas são plenas dentro do cancro e podem ser vistas utilizando-se as técnicas citadas anteriormente. Os treponemas propagam-se por todo o corpo por disseminação hematológica e linfática mesmo antes do aparecimento do cancro.

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Sífilis Secundária: O estágio secundário da sífilis ocorre geralmente 2 a 10 semanas após o cancro primário e se deve à disseminação e proliferação das espiroquetas dentro da pele e tecidos mucocutâneos. A sífilis secundária ocorre em aproximadamente 75% dos pacientes sem tratamento. As lesões cutâneas, que ocorrem frequentemente nas palmas das mãos ou nas solas dos pés, podem ser maculopapulares, escamosos ou pustulares. As áreas úmidas, como a região anogenital, parte interna das coxas e axilas, podem ter condiloma plano, que são placas elevadas com base ampla. As erosões superficiais cinza-prateadas podem-se formar sobre quaisquer membranas, porém são particularmente comuns na boca, faringe e genitália externa. Todas essas lesões superficiais indolores contêm espiroquetas e, assim, são infecciosas. A linfadenopatia dura várias semanas, após a qual o paciente entra na fase latente da doença. As lesões superficiais podem retornar durante o início da fase latente, ainda que elas sejam brandas.

Sífilis Terciária: O estágio terciário da sífilis é raro quando o atendimento clínico estiver disponível, porém ele ocorre aproximadamente em um terço dos pacientes sem tratamento, geralmente após um período latente de 5 anos ou mais. A sífilis terciária apresenta três manifestações principais: sífilis cardiovascular, neurossífilis e sífilis terciária supostamente benigna. Estas podem ocorrer sozinhas ou em combinação.

A sífilis cardiovascular, na forma de aortite sifilítica, é responsável por mais de 80% dos casos da doença terciária. A aortite leva à dilatação lentamente progressiva da raiz e de arco aórtico, que causa insuficiência valvar aórtica e aneurismas da aorta proximal.

A neurossífilis pode ser sintomática ou assintomática. A doença sintomática manifesta-se de várias formas, incluindo a doença meningovascular crônica, tabes dorsal e uma doença parenquimatosa cerebral generalizada denominada paresia geral. A neurossífilis assintomática, que é responsável por aproximadamente um terço da neurossífilis, é detectada quando o líquido cefalorraquidiano (LCR) exibe anormalidades como pleocitose, níveis proteicos elevados, ou glicose diminuída. Os anticorpos estimulados pelas espiroquetas, discutidas a seguir, também podem ser detectados no LCR e este é o teste mais específico para a neurossífilis. As pessoas assintomáticas são testadas para a neurossífilis, pois os antibióticos são dados por um período maior se as espiroquetas se propagarem para o sistema nervoso central.

A sífilis terciária supostamente benigna é caracterizada pela formação de gomas em vários locais. Essas são lesões nodulares provavelmente relacionadas ao desenvolvimento de hipersensibilidade retardada às bactérias. As gomas ocorrem mais comumente nos ossos, na pele e nas membranas mucosas da via aérea superior e boca, ainda que qualquer órgão possa ser afetado. O envolvimento cutâneo e das membranas mucosas pode produzir lesões nodulares ou, raramente, lesões ulcerativas destrutivas que imitam neoplasmas malignos. As gomas, antes comuns, são agora raras devido à utilização de antibióticos eficazes.

A endarterite proliferativa ocorre em todos os estágios da sífilis. A fisiopatologia da endarterite não é conhecida, ainda que a escassez de treponemas e o intenso infiltrado inflamatório sugiram que a resposta imune desempenhe um papel no desenvolvimento dessas lesões. Sem levar em consideração o mecanismo pelo qual a endarterite se forma, muito da patologia da doença, como a aortite sifilítica, pode estar relacionada às anormalidades vasculares.

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SÍFILIS CONGÊNITA

A sífilis congênita ocorre quando o T. pallidum atravessa a placenta de uma mãe infectada ao feto. A transmissão materna acontece mais frequentemente durante a sífilis primária ou secundária, quando as espiroquetas são mais numerosas. A sífilis congênita é rara se a sífilis materna estiver presente por mais que 5 anos. Devido às manifestações da sífilis materna poderem ser sutis, o teste sorológico de rotina para sífilis é obrigatório em todas as gestações. A morte intra-uterina e a perinatal ocorrem em aproximadamente 25% dos casos de sífilis congênita não-tratada.

As manifestações da doença congênita estão divididas em sífilis precoce (infantil) e tardia, dependendo se elas geralmente ocorrerem nos primeiros 2 anos de vida ou posteriormente. A sífilis congênita precoce manifesta-se, com frequência, por descarga e congestão nasais (resfriado) nos primeiros meses de vida. Um exantema descamado ou bolhoso pode levar ao desprendimento da pele, particularmente das mãos e dos pés e em torno da boca e do ânus. Hepatomegalia e anormalidades esqueléticas também são comuns. O fígado é com frequência afetado gravemente na sífilis congênita. Os pulmões podem ser afetados por fibrose intersticial difusa.

Quase metade das crianças não-tratadas com sífilis neonatal desenvolve manifestações tardias. As manifestações clássicas incluem a tríade de Hutchinson: dentes incisivos centrais cortados, ceratite intersticial com cegueira e surdez por lesão do oitavo nervo craniano. As anormalidades esqueléticas, neurológicas e faciais também podem ocorrer.

Entre os casos notificados em 2005, 78% das mães realizaram pré-natal. Destas, 56% tiveram o diagnóstico de sífilis durante a gravidez e apenas 13,3% tiveram os seus parceiros tratados. Ainda sem considerar o percentual de informações ignoradas, tais indicadores refletem a baixa qualidade do pré-natal no País e/ou a pouca importância que os profissionais de saúde (gestores ou diretamente envolvidos no atendimento) têm dado ao diagnóstico e ao tratamento da sífilis, principalmente na gravidez.

TESTES SOROLÓGICOS PARA A SÍFILIS

Ainda que os testes PCR para sífilis tenham sido desenvolvidos, a sorologia permanece a base principal do diagnóstico. Os testes sorológicos para sífilis incluem os testes para anticorpo não-treponema e testes para anticorpo anti-treponema. Os primeiros avaliam os anticorpos para cardiolipina, um fosfolipídio presente nos tecidos do hospedeiro e no T. pallidum. Esses anticorpos são detectados nos testes da reagina plasmática rápida (RPR) e do laboratório de pesquisa de doenças venéreas (VDRL). Os segundos tornam-se tipicamente positivos 4 a 6 semanas após a infecção e são quase sempre positivos na sífilis secundária. Eles podem tornar-se negativos na sífilis tardia ou terciária, apesar da presença de baixos níveis de espiroquetas. O VDRL e o RPR são utilizados como testes de triagem para sífilis e para monitorar a resposta à terapia para esses testes tornarem-se negativos após tratamento bem sucedido da infecção. Dois pontos adicionais sobre os testes não-treponema merecem ênfase:

  • Os testes para anticorpos não-treponema são, com frequência, negativos durante os estágios iniciais da doença, mesmo na presença de um cancro primário. A microscopia de campo escuro deve sempre ser realizada na avaliação de um cancro suspeito, mesmo se os testes sorológicos para sífilis forem negativos.
  • Até 15% dos testes VDRL positivos representam resultados biológicos falso-positivos. Esses testes, que podem ser transitórios ou persistentes, aumentam em frequência com a idade. As condições associadas aos resultados VDRL falso-positivos incluem certas infecções agudas, doenças vasculares do colágeno (p ex., lúpus eritematoso sistêmico), viciados em drogas, gravidez, hipergamaglobulinemia de qualquer causa e lepra lepromatosa.

A resposta sorológica pode ser demorada, exagerada (falso-positivo), ou mesmo ausente em alguns pacientes com sífilis e infecção pelo HIV. Todavia, na maioria dos casos os testes permanecem extremamente úteis no diagnóstico e tratamento da sífilis em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida.

FONTES:

Robbins SL, Cotran SR, Kumar V; Abbas A, Fausto N, Aster J. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 7a ed.

LEAO, Jair Carneiro; GUEIROS, Luiz Alcino; PORTER, Stephen R.. Oral manifestations of syphilis. Clinics,  São Paulo,  v. 61,  n. 2, Apr.  2006

Sífilis congênita e sífilis na gestação. Rev. Saúde Pública,  São Paulo,  v. 42,  n. 4, Aug.  2008 .