Heloisa Pittoli

As cefaléias são alguns dos motivos mais frequentes das consultas médicas ambulatoriais (praticamente todos terão uma dor de cabeça em algum momento da vida) e, normalmente, não representam risco de vida para o paciente. A avaliação do quadro se deve principalmente à caracterização da dor e é, portanto, difícil pelo seu caráter subjetivo. Geralmente, os mais afetados são mulheres jovens, principalmente com queixas de enxaqueca ou cefaleia tensional.

Poucas estruturas na cabeça e pescoço causam dor, entre elas, algumas artérias, couro cabeludo, seios meníngeos e foice do cérebro. A maior parte do parênquima cerebral é pouco ou nada sensível à dor. Esta se origina de estímulos aos nocioceptores por lesão tecidual, distensão, inflamação, entre outros.

A avaliação da dor passa por características como localização, intensidade, qualidade, início, irradiação, tempo (desde o primeiro episodio, duração das crises, intervalo entre elas…), fatores atenuantes e exacerbantes, sintomas associados, irradiação, historia pessoal e familiar. Também é pertinente avaliar a ocupação do paciente (qualidade e período), relação da dor no tempo (horas do dia, dias no mês…), dieta e uso de medicações e outras substâncias, estresse ou mudança de rotina. O exame físico estará normal nas cefaleias mais prevalentes, principalmente quando feito no intervalo entre as crises. Pode haver sinais como febre (no caso de infecção), exame neurológico alterado (se lesão de estruturas do SNC), aumento de pressão arterial, alteração de fundoscopia ou otoscopia, sinais meníngeos, dor à palpação dos seios da face ou dor em estruturas superficiais, como músculos, pele e articulação temporo-mandibular. Outros sinais podem existir, dependendo das diversas causas da dor. A necessidade de exames complementares será estabelecida se houver dúvida após a anamnese e exame físico, ou se suspeita de casos graves, como sugerido por sinais de alerta.

Sinais de alerta:

  • Pior cefaleia da vida
  • Início depois dos 50 anos
  • Primeiro episodio muito severo, com pico em segundos ou minutos
  • Piora rápida da dor em dias ou semanas
  • Piora do padrão de cefaleia preexistente
  • Vômitos precedendo a dor
  • Sintomas neurológicos focais
  • Dor que perturba o sono e provoca o despertar
  • Febre ou sintomas sistêmicos inexplicados
  • Flutuação do nível de consciência e alteração do estado mental
  • Associado a doença sistêmica conhecida (HIV, câncer)
  • Piora progressiva da cefaleia apesar de terapia apropriada
  • Exame neurológico, de fundo de olho ou outro alterado

As cefaleias são divididas em primárias, secundárias e neuralgias cranianas, dor facial primária ou central e outras cefaleias. As primárias mais prevalentes são a cefaleia tensional e a enxaqueca, especialmente em mulheres. Também são comuns as secundárias a traumas ou infecções, a medicações ou sua retirada.

Enxaqueca:

Mais prevalente em mulheres jovens, geralmente com historia familiar positiva.

Causada por mecanismos até hoje não bem estabelecidos: a teoria vascular credita a aura à vasoconstrição das artérias periféricas e a dor em si à vasodilatação reacional, gerando isquemia cerebral relativa e inflamação. Hoje é complementada por vários outros mecanismos, sendo denominada teoria neurovascular de Moscovis: um estímulo ao nervo trigêmeo faria com que os vasos circundantes dilatassem e tivessem sua permeabilidade diminuída, gerando inflamação local; esse estímulo, continuando pelo trigêmeo, chegaria ao tronco cerebral, gerando efeitos autônomos, e ao córtex, dando origem à dor. Na aura presente em alguns tipos de enxaqueca, o que ocorreria seria uma diminuição de metabolismo cerebral (em especial na região occipital, que se alastra para as regiões mais anteriores) – depressão alastrante. Ao fim, teríamos liberação de serotonina pelas terminações nervosas, gerando vasodilatação e inflamação consequente ao longo da região nervosa estimulada, mantendo a dor.

São critérios para caracterização de enxaqueca, quando sem aura:

Pelo menos 5 crises preenchendo de 1 a 4:

1- Duração entre 4 e 72h

2- Pelo menos 2 dos a seguir:

  • Unilateral
  • Pulsátil
  • Moderada ou intensa
  • Exacerbada aos exercícios ou levando a evitar esforços diários

3- Pelo menos 1 dos abaixo:

  • Náuseas e/ou vômitos
  • Fono e fotofobia

4- Nenhuma outra explicação para os sintomas

São critérios para caracterização de enxaqueca com aura:

Pelo menos 2 crises preenchendo de 1 a 4:

1- Aura que consiste de 2 dos abaixo, sem perda de força muscular:

  • Sintomas visuais totalmente reversíveis incluindo sintomas positivos (luzes piscando, pontos ou linhas) e/ou negativos (perda de visão)
  • Sintomas sensoriais totalmente reversíveis incluindo sintomas positivos (agulhadas ou beliscões) e/ou negativos (perda de sensibilidade)
  • Distúrbios de fala (disfasia) totalmente reversíveis

2- Pelo menos 2 dos abaixo:

  • Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensoriais unilaterais
  • Pelo menos um sintoma de aura que se desenvolve gradualmente por 5 minutos ou mais e/ou sintomas diferentes de aura que ocorrem sucessivamente por 5 minutos ou mais
  • Cada sintoma dura entre 5 e 60 minutos

3- Cefaleia que preenche os critérios de enxaqueca sem aura que começa junto com a aura ou até 60 minutos após

4- Nenhuma outra explicação para os sintomas

A enxaqueca se relaciona muito a gatilhos de dor: álcool, chocolate, luzes fortes e/ou piscantes, sons altos, fome, clima, alterações de sono, etc.: os pacientes que sofrem de enxaqueca provavelmente têm sensibilidade exacerbada a certos tipos de estímulos.

Pode ou não ter aura, que são sintomas neurológicos que precedem a dor, como visuais (escotomas ou perda de visão ou de campo visual), auditivos (zumbidos ou perda de audição), polaciúria, sono agitado, disfasia ou outras paresias. A aura é completamente reversível e dura entre 5 e 60 minutos.

Terminadas as crises, os pacientes podem ficar algumas horas, ou até dias, com sintomas como sonolência, alteração de memória e cognição.

O tratamento não farmacológico da enxaqueca com ou sem aura consiste em evitar os gatilhos de dor, diminuir estresse, dieta saudável, exercícios regulares e regularidade de sono. Podem ser usados fármacos como AINES (em especial o Ibuprofeno), além de ergotaminas e triptanas para crises intensas, e antieméticos em caso de náuseas. Podem ser usados medicamentos como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos e anticonvulsivantes como profiláticos.

Cefaleia tensional:

Multifatorial, é o tipo de cefaleia mais prevalente. A incidência em mulheres é pouco superior à masculina. É comum dolorimento de musculatura pericraniana associado. Pode se relacionar com desencadeantes como estresse, álcool e tensão.

Critérios para caracterização de cefaleia tensional:

Pelo menos 10 episódios ocorridos entre 1 e 14 dias por mês por no mínimo 3 meses (entre 12 e 179 dias por ano) e preenchendo critérios de 1 a 4:

1- Cefaleia durando entre 30 minutos e 7 dias

2- Pelo menos 2 dos abaixo:

  • Bilateral
  • Qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil)
  • Moderada a intensa
  • Não agravada por exercícios rotineiros

3- Ambos os abaixo:

  • Sem náuseas ou vômitos
  • Não mais do que um entre fonofobia e fotofobia

4- Nenhuma outra explicação para os sintomas

O tratamento pode ser feito com analgésicos simples e possivelmente antidepressivos para profilaxia. O tratamento não-medicamentoso consiste em evitar os fatores desencadeantes, manter boa postura, sono regular, massagem dos músculos doloridos e terapia cognitivo-comportamental.

As cefaleias secundárias, como o nome diz, são secundárias a outros distúrbios, e é essencial trata-los para avaliar melhora da dor – teoricamente, na cura da doença original, a cefaleia deve ceder. Na persistência, o diagnóstico passa a ser de cefaleia primária, e demanda nova investigação.

Podem ser exemplos de cefaleias secundárias:

  • Relacionadas a picos hipertensivos
  • Glaucoma
  • Infecções
  • Trauma
  • Transtornos psiquiátricos
  • Alterações vasculares
  • Uso e/ou retirada de substâncias