Por Raquel Spilere Kammer

1)      Epidemiologia

O Carcinoma Hepatocelular (CHC) é o quinto tumor maligno mais frequente em todo o mundo, com nítida predominância no sexo masculino; representa cerca de 85% dos tumores hepáticos primários. Sua incidência vem aumentando mundialmente e a maioria dos casos ocorre em países em desenvolvimento, com altas taxas de infecção crônica pelo vírus da Hepatite B; 52% de todos os casos de CHC ocorrem na China.

2)      Etiologia

Foram estabelecidos quatro fatores etiológicos principais associados ao Carcinoma Hepatocelular:

  • Infecção Viral Crônica (HBV, HCV)
  • Alcoolismo Crônico
  • Esteatohepatite não alcoólica (NASH)
  • Contaminantes alimentares (Aflatoxinas)

Muitos outros fatores, incluindo fatores genéticos, idade, gênero, compostos químicos, hormônios e nutrição, interagem no desenvolvimento do CHC. Porém, a grande maioria das vezes os CHC esta associado à cirrose.

3)      Morfologia

O CHC pode aparecer macroscopicamente sob três padrões distintos:

  1. Massa unifocal, formando um nódulo único e geralmente grande;
  2. Nódulos multifocais de tamanho variável amplamente distribuídos;
  3. Câncer difusamente infiltrativo, sem área definida, permeando extensamente e, às vezes, envolvendo todo o fígado.

Todas as três formas podem causar aumento do fígado, particularmente os padrões unifocal grande e multinodular.

Figura 1. Carcinoma Hepatocelular. Neoplasia unifocal maciça que substitui a maior parte do lobo hepático direito em fígado não cirrótico; um nódulo tumoral satélite esta diretamente adjacente.

 

As regiões carcinomatosas geralmente são mais pálidas que o fígado circundante, podendo assumir um tom esverdeado quando compostos por hepatócitos bem diferenciados capazes de secretar bile.

Todos os padrões de CHC apresentam uma forte propensão à invasão de estruturas vasculares. Logo ocorrem metástases intra-hepáticas extensas, podendo haver invasão de longas massa serpiginosas de tumor pela veia porta ou veia cava inferior, chegando a se estender até o lado direito do coração.  As metástases para fora do fígado ocorrem primariamente por invasão vascular, especialmente do sistema da veia hepática, porém as metástases hematogênicas tendem a ocorrer tardiamente na doença.

As lesões variam de bem diferenciadas a não diferenciadas e altamente anaplásicas. Em tumores bem a moderadamente diferenciados, células com origem reconhecível nos hepatócitos estão dispostas em um padrão trabecular, lembrando as placas de células hepáticas; ou em um padrão acinar, pseudoglandular. Em tumores pouco diferenciados, as células tumorais podem assumir aspecto pleomórfico com numerosas células gigantes anaplásicas ou podem parecer um sarcoma de células fusiformes.

 

Figura 2. Visão microscópica de uma lesão bem diferenciada; as células tumorais já estão arranjadas em ninhos, algumas vezes com luz central.

 

Existe uma variante do CHC chamada carcinoma fibrolamelar. Ela constitui cerca de 5% dos CHCs, acontece em adultos jovens, com incidência igual em ambos os sexos, com etiologia desconhecida. Os pacientes geralmente não apresentam doença hepática crônica subjacente e, por isso, o prognóstico é melhor que no CHC convencional. Apresenta-se geralmente como tumor único, grande, duro, “cirroso”, com faixas fibrosas. Na microscopia, é composto por células poligonais bem diferenciadas que crescem em ninhos ou cordões e são separadas por lamelas paralelas de feixes densos de colágeno. As células tumorais possuem um citoplasma eosinofílico abundante e nucléolos proeminentes.

Figura 3. Carcinoma fibrolamelar. Visão microscópica mostrando ninhos e cordões de hepatócitos de aspecto maligno separados por feixes densos de colágeno.

4)      Aspectos clínicos

As manifestações clínicas do CHCs são pouco características e muitas vezes mascaradas por aquelas relacionadas com a cirrose ou hepatite crônica subjacente. A maioria dos pacientes apresenta dor abdominal alta pouco definida, mal-estar, fadiga, perda de peso e, às vezes, percepção de massa abdominal ou plenitude abdominal. O fígado aumentado pode ser percebido à palpação, com irregularidade ou nodularidade.

O tumor é caracterizado por elevação da alfa-fetoproteína sérica em 50% a 70% dos pacientes, porém sua dosagem não é diagnóstica porque resultados falso-positivos são encontrados em tumores do saco vitelínico e em muitas condições não-neoplásicas. Os estudos de imagem são mais valiosos para detecção de tumores: ultrassonografia (método de eleição), tomografia computadorizada, angiografia hepática e ressonância magnética.

O curso natural do CHC envolve o crescimento progressivo da massa primária até que esta afete seriamente a função hepática ou sofra metástase, geralmente primeiro para os pulmões. Em geral, a morte ocorre por caquexia, sangramento gastrointestinal ou de varizes esofágicas, insuficiência hepática com coma hepático ou, raramente, ruptura do tumor com hemorragia fatal. A sobrevida em 5 anos para tumores grandes é desapontadora, com a maioria dos pacientes morrendo nos dois primeiros anos. Já os tumores pequenos podem ser removidos cirurgicamente com bons resultados prognósticos.

Fontes:

Robbins e Cotran Patologia 8ª Ed.

PAPAIORDANOU, F. ; RIBEIRO, M. A. F. J.; SAAD, W. A. Prevenção do carcinoma hepatocelular. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, São Paulo, 2009; 22(2):115-9.