Por Laura Brum Llanos

Trata-se da inflamação no peritônio que pode ser resultado de invasão bacteriana (peritonite bacteriana espontânea ou peritonite bacteriana secundária) ou de irritação química.

Morfologia:

Cerca de 2 a 4 horas após o início, há o desaparecimento da qualidade brilhante e acinzentada da superfície peritoneal, que se torna fosca e sem brilho, devido ao pequeno acúmulo de um líquido seroso ou ligeiramente turvo. Depois, o exsudato torna-se cremoso e supurativo.  Em casos de peritonite generalizada, o exsudato pode acumular-se  debaixo ou acima do fígado para formar abcessos sub-hepáticos e sub-diafragmáticos.

O processo inflamatório é típico de uma infecção bacteriana aguda em qualquer outro local e produz infiltração neutrofílica característica com exsudação fibrinopurulenta. Geralmente mantém-se superficial e não penetra profundamente nas estruturas viscerais e nem na parede abdominal.

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE):

A peritonite bacteriana espontânea pode ocorrer na ausência de fontes óbvias de contaminação. É prevalente em crianças (principalmente aquelas com síndrome nefrótica) e em pacientes com doenças hepáticas, sobretudo cirróticos com ascite. Sua incidência varia de 4% a 27%, e mortalidade de 20% a 30%. Sua patogenia ainda não está esclarecida. Acredita-se, no entanto, que a bactéria chega ao peritônio por via hematogênica.  A quebra de barreiras mucosas ou epiteliais (como do trato respiratório, urinário ou pele) pode servir de porta de entrada para a bactéria. Porém, a peritonite bacteriana espontânea é causada principalmente por microrganismos de origem mesentérica. Neste caso, há três mecanismos para explicar a translocação bacteriana, sobretudo nos pacientes com hipertensão portal: alteração da flora intestinal, alteração da permeabilidade da mucosa intestinal e diminuição das defesas do hospedeiro. Assim, devido à incapacidade do fígado em remover a bactéria, pode haver um quadro de PBE, pois as anastomoses porto-sistêmicas permitem que as bactérias realizem um “curto-circuito”, fugindo à captação do sistema retículo-endotelial. A presença de ascite nessa síndrome é crítica, sem a qual ela não ocorre. Além disso, o líquido peritoneal, que usualmente tem atividade antimicrobiana, perde parte dessa capacidade em cirróticos, tornando-se excelente meio de cultura.

Sabe-se também, que a concentração de proteínas é menor nos pacientes com PBE, indicando, portanto, que este baixo nível de proteínas é falor de risco para o desencadeamento da peritonite.  Isto ocorre provavelmente por causa de uma menor atividade de opsonização do fluido ascítico.

  • 20% a 30% dos pacientes cirróticos com ascite desenvolvem PBE
  • Mais de 40% de pacientes com níveis de proteína total ascítica inferior a 1g/dl desenvolvem PBE.

Portanto, na patogênese da PBE há um envolvimento de uma bacteremia a colonizar uma ascite suscetível à infecção por déficit de sua atividade antimicrobiana endógena.

Agentes causais habituais: E. coli e pneumococos

Dados clínicos: Varia de pacientes assintomáticos até aqueles com quadro de peritonite franca. Porém, a maior parte compreende aqueles que apresentam poucos sintomas.

As bases para o diagnóstico são:

  • Paciente com doença hepática crônica e ascite
  • Febre de início abrupto, calafrios
  •  Sinal de Blumberg presentes nos ruídos hidroaéreos
  •  Dor abdominal
  •  Náuseas, vômitos e diarreias

Diagnóstico:  Principalmente cultura do líquido de ascite

Peritonite Bacteriana Secundária (PBS):

Na PBS, a bactéria atinge o peritônio através de uma víscera oca ou ruptura de uma víscera. Os distúrbios comuns que causam essas disseminações são:

  • Apendicite
  • Colecistite
  • Diverticulite
  • Úlcera Péptica Perfurada
  • Estrangulação do intestino
  • Salpingite aguda
  • Traumatismo abdominal
  • Diálise peritoneal

Na maioria dos casos os microrganismos envolvidos são E.coli,  estreptococos alfa-hemolíticos e beta-hemolíticos, Staphylococcus aureus, enterococos, bastonetes Gram positivos e Clostridium perfringens. As infecções ginecológicas podem introduzir gonococo e clamídia.

Diagnóstico diferencial:

É fundamental que a peritonite seja diferenciada entre PBE e  PBS, porque uma conduta conservadora em pessoa com víscera oca perfurada ou uma conduta cirúrgica em caso de PBE podem ser danosas para o paciente. A PBE ocorre com uma frequência dez vezes maior do que a PBS. Em 10 a 15% dos pacientes com peritonite é encontrado um foco intra-abdominal de infecção.

Clinicamente, não é possível distinguir entre PBE e PBS. Entretanto, cabe analisar o derrame peritoneal e a resposta de determinados parâmetros do líquido de ascite ao tratamento.A peritonite associada com perfuração pode ser identificada com base na análise bioquímica do líquido de ascite, sendo necessária a presença de pelo menos dois dos seguintes critérios:

  •  Níveis de proteínas superiores a 1g/dl
  •  Níveis de glicose inferiores a 50mg/dl
  •  Atividade de desidrogenase láctica superior ao seu limite máximo normal

Além disso, amilase elevada no líquido peritoneal pode sugerir a perfuração de víscera oca, e a contagem de PMN é maior na PBS.

Peritonite química ou asséptica:

Ocorre por irritação do peritônio por material não bacteriano. Pode ser por bile, vazamento de enzimas pancreáticas (por exemplo, na pancreatite hemorrágica aguda, ocorre hemorragia e necrose do pâncreas, havendo liberação das enzimas), ácido clorídrico (quando ocorre perfuração do estômago) ou material estranho introduzido cirurgicamente.

Peritonite Biliar:

A presença de bile na cavidade peritoneal provoca inflamação, devido ao contato dos sais biliares com a serosa, levando à peritonite, ascite e hipovolemia. Esse líquido poderá ser contaminado por bactérias intestinais, que, encontrando esse excelente meio de cultura se multiplicarão rapidamente.

Peritonite por abcesso pancreático:

O abcesso Pancreático ocorre em até 9% dos pacientes com pancreatite grave. As complicações nesses abcessos são comuns e podem acarretar em perfuração do peritônio livre,  causando a peritonite.

Peritonite granulomatosa por corpos estranhos:

Diversas substâncias introduzidas na cavidade peritoneal durante operações, como talco e outras, contidas em luvas, compressas e fios, atuam como corpos estranhos, levando à inflamação peritoneal. Os sintomas consistem em dor, febre, tensão abdominal, e por vezes, ascite. Os métodos de diagnóstico são imprecisos e a doença evolui habitualmente bem.

Peritonite Meconial:

É causada pela presença de mecônio na cavidade peritoneal devido à perfuração da intestinal e calcificação ainda na fase intra-uterina.

Bibliografia:

Robbins SL, Cotran SR, Kumar V; Abbas A, Fausto N, Aster J. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 7a ed.

Hansel DE, Dintzis, RZ. – Fundamentos de Rubin – Patologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan 2007

Dani, R – Gastroenterologia essencial – 3 ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006