Por Matheus Zschornack Strelow

Divertículo

Divertículo é uma invaginação que acomete o trato gastrointestinal, com maior frequência no esôfago e no intestino. Nesta publicação abordaremos especificamente estas manifestações.
Pode ser adquirido ou congênito. Os adquiridos acontecem com maior frequência no cólon esquerdo, principalmente no cólon sigmoide.
Quando há restos alimentares ou fezes no local do divertículo, pode levar a uma diverticulite. Mudanças inflamatórias que variam de inflamação local subclínica à peritonite generalizada com perfuração de alça livre.
Os divertículos são dividos em verdadeiros e falsos. Os divertículos verdadeiros é uma invaginação que contém todas as camadas viscerais. Um falso divertículo, também chamado de herniação de mucosa, é a invaginação que contém apenas mucosa e submucosa.

Divertículos Esofagianos

Divertículo de Zenker:

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É um falso divertículo de pulsão. É o mais frequente dos divertículos esofagianos, mais frequente em homens na proporção de 4:1 e com maior prevalência em pacientes com mais de 60 anos.
Localiza-se na região de transição faringoesofágica, entre o músculo constritor inferior da laringe e o músculo cricofaríngeo, numa região chamada trígono de Killian.Imagem
Patogenia: Acontece por uma incoordenação entre a contração faríngea e o relaxamento cricofaríngeo, causando uma propulsão da região afetada.
Quadro Clínico: Paciente estará, principalmente, com disfagia. O doente engole bem até o meio da refeição, quando manifesta a obstrução que o impede de deglutir. Através de manobras, o saco diverticular é esvaziado e o doente volta a deglutir normalmente. Outro sintoma frequente é a regurgitação com possível aspiração, levando a uma pneumonia. O paciente pode apresentar também halitose, tosse, etc.
Diagnóstico: Costuma ser feito por raio-x contrastado de esôfago. Pode ser feita uma manometria esofágica (medir o tônus dos esfíncteres e a contratilidade esofágica), uma endoscopia não é recomendada por risco de perfuração.
Tratamento: É essencialmente cirúrgico. Depende do tamanho do divertículo. Em divertículos de até 2 cm, recomenda-se miotonia simples. Entre 2 e 3 cm, uma diverticulectomia além da miotonia. De 3 a 6 cm, recomenda-se uma secção do septo.

Divertículo de tração:

É um divertículo verdadeiro de tração. Localiza-se na porção média do esôfago. Na realidade, é uma dilatação de todo o órgão causado por aderências de processos inflamatórios dos gânglios peri-esofágicos, geralmente causado por doenças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose, histoplasmose), disfunção motora ou por lesão congênita.Imagem

O divertículo não costuma aumentar de tamanho, mas pode levar a complicações como hemorragia por erosão de vasos e fístula esôfago-brônquica ou traqueal.
Quadro clínico: Costuma ser assintomático. Quando ocorre fístula esôfago-traqueal ou brônquica, causa tosse após a deglutição. O paciente também poderá ter pneumonias recorrentes.

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Diagnóstico: Achado no exame radiológico de tórax ou endoscópico.
Tratamento: Quando é assintomático, não se faz tratamento. Em pacientes sintomáticos, é importante fazer diverticulectomia e excisão de massa inflamatória adjacente. Costuma-se também fazer uma proteção do esôfago com retalho de pleura ou músculo para evitar futuros divertículos.

Divertículo epifrênico:

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É um falso divertículo de pulsão, também chamado de herniação de mucosa. Localiza-se na região supradiafragmática.
Atinge um número de homens levemente maior que o de mulheres, porém sem predomínio por faixa etária. São raros.
Patogênese: O divertículo epifrênico se forma pelo aumenta de pressão dentro da luz do esôfago. Geralmente causado por acalasia, esôfago em quebra-nozes ou espasmo difuso do esôfago, levando a uma obstrução na junção esôfago-gástrica causando herniação da mucosa e submucosa.
Quadro Clínico: Disfagia, dor no peito, regurgitação, aspiração pulmonar . Geralmente apresenta sintomas da doença de base.
Diagnóstico: É feito através de exames como raio-x simples (haverá uma região hidroaérea no mediastino posterior), raio-x contrastado, manometria, endoscopia, tomografia de tórax.
Tratamento: É indicativo de cirurgia (miotonia e diverticulectomia) quando é sintomático ou o divertículo é volumoso. Quando há indicação de cirurgia para a doença de base, trata-se o divertículo também.

Divertículo do Intestino Delgado

Divertículo de Meckel

É a anomalia congênita gastrointestinal mais comum, resultado de uma obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico ou vitelino (que deveria sumir por volta da quinta semana de vida intrauterina).
Localiza-se no intestino delgado, na borda antimesentérica do íleo, a cerca de 100 cm da válvula ileocecal. Histologicamente, em 65% dos casos é observada mucosa heterotópica como mucosa gástrica, ácinos pancreáticos, mucosa colônica, endométrio ou tecido hepatobiliar.
Epidemiologia: Tem prevalência de 2% na população e é a causa mais comum de sangramento gastrointestinal baixo significante em crianças. Tem maior prevalência em homens (4 homens/1 mulheres) e frequentemente é associada com outras anomalias congênitas como fenda palatina, útero bicorno, pâncreas anelar, etc.
Quadro Clínico: A grande maioria é assintomática. 3-4% apresentam sintomas variados: hemorragia digestiva (50%), obstrução intestinal (30%) e diverticulite (20%). Pode apresentar também distensão abdominal, vômitos biliosos, dor abdominal em cólica e progressiva. A diverticulite costuma mimetizar um quadro de apendicite aguda (explicar). Podem acontecer também necrose, perfuração, formação de abscessos, fístulas e peritonite.
Diagnóstico: Menos de 10% dos divertículos de Meckel são diagnosticados pré-operatoriamente. Segunda a literatura, deve-se iniciar a investigação por radiografia simples de abdome, enema baritado e tomografia computadorizada. Raramente se consegue fazer o diagnóstico com isso, porém esses métodos são utilizados para afastar outras possibilidades. Atualmente, a cintilografia com tecnésio 99 é o método mais utilizado para detectar o Divertículo de Meckel. Esse radionucleotídeo é captado e secretado pelas células secretoras da mucosa gástrica heterotópica. O teste tem acurácia em torno de 90% dos pacientes.
O Divertículo de Meckel é de difícil diagnóstico diferencial com as apendicites agudas.
Tratamento: Essencialmente cirúrgico, por meio de cirurgia aberta ou laparoscopia. As principais opções cirúrgicas são diverticulectomia simples, nos casos de processo restrito ao divertículo, e ressecção ileal nos casos de sangramento, diverticulites ou suspeita de tumor.

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Doença Diverticular (nomenclatura utilizada para divertículos colônicos)

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Acontece com maior frequência na região esquerda do cólon, principalmente no sigmoide por ter um menor calibre, ou seja, maior pressão (P = kT/R). Atingem áreas de penetração dos vasos e nervos retos na parede intestinal (pontos de fragilidade). Pode ser congênito ou adquirido. A obstrução ou perfuração leva a diverticulite, um espectro de mudanças inflamatórias que variam de uma inflamação local subclínica à peritonite generalizada com perfuração livre de alça.

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Etiologia: Falta de fibras alimentares é descrita como um fator etiológico no desenvolvimento da doença diverticular desde o final da década de 60[1], sendo confirmado no início da década de 80[2]. A teoria atual consiste que as fibras insolúveis causam a formação de fezes mais volumosas, o que causa uma necessidade maior de peristalse e um consequente aumento de pressão.
Epidemiologia: São raros em pessoas abaixo de 30 anos de idade, mas nas populações adultas ocidentais com mais de 60 anos a prevalência atinge 50%. Quandos múltiplos divertículos, chama-se diverticulose.
Morfologia e patogenia: Costumam ser pequenos, esféricos ou em forma de cantil, geralmente com 0,5 a 1 cm de diâmetro. Tendem a ocorrer ao longo das tênias e são elásticos, compressíveis e facilmente esvaziados do seu conteúdo fecal. Histologicamente, os divertículos colônicos têm parede delgada composta por mucosa atrofiada, submucosa comprimida e camada muscular ausente ou adelgaçada. Geralmente acontece uma hipertrofia da mucosa circular na região colônica afetada e as tênias ficam proeminentes e encurtadas. Também acontece uma deposição de elastina entre as células musculares e as tênias.
Quanto a diverticulite, pode levar a espessamento fibroso produzindo um estreitamento grave, semelhante a um câncer. A extensão da inflamação diverticular pode levar a abscessos pericólicos, fístulas e, às vezes, peritonite generalizada ou pélvica.
Sinais clínicos e sintomas: A diverticulose é assintomática em 70% dos casos. Leva a sangramentos em 10% dos casos e a diverticulite em 20%. As manifestações geralmente são: cólicas intermitentes, desconforto abdominal baixo, constipação, distensão e tenesmo. Pacientes com diverticulite apresentam dor no quadrante inferior esquerdo com sinal Blumberg positivo. Pode apresentar também febre e leucocitose.
Diagnóstico: O diagnóstico pode ser comprometido por estas invaginações dissecarem para dentro dos apêndices epiplóicos, sendo difícil a visualização. Diagnóstico apenas com dados clínicos está incorreto em 33% dos casos. A tomografia computadorizada oferece o benefício de avaliar tanto o intestino quanto o mesentério com uma sensibilidade de 69 a 98% e uma especificidade de 75 a 100%. A endoscopia é relativamente contra-indicado no quadro agudo pelo aumento no risco de perfuração intestinal.
Tratamento: Normalmente, dietas suplementadas com fibras podem permitir melhora dos sintomas. A diverticulite geralmente cura de forma espontânea. É indicado cirurgia em complicações obstrutivas.

Fontes:

Robbins SL, Cotran SR, Kumar V; Abbas A, Fausto N, Aster J. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 7a ed.

LOPES, Luiz Roberto; BRANDALISE, Nelson Ary; ANDREOLLO, Nelson Adami. Tratamento cirúrgico dos divertículos epifrênicos por videolaparoscopia. Rev. Col. Bras. Cir.,  Rio de Janeiro,  v. 33,  n. 6, Dec.  2006 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912006000600007&lng=en&nrm=iso&gt;. access on  29  May  2012.

COUTINHO, Frederico Lucchini; LEMOS, Carlos Romero Franco de Almeida; SIQUEIRA, Jaeder de.  Divertículo epifrênico do esôfago. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de janeiro, v. 26, n. 5, Set. 1999; Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v26n5/11.pdf&gt;

OKANO, Nelson et al . Divertículo do esôfago análise de 24 pacientes portadores do divertículo de Zenker. Acta Cir. Bras.,  São Paulo,  2012 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-86502000000600018&lng=en&nrm=iso&gt;. access on  29  May  2012.

ARASAKI, Carlos Haruo. Curso Continuado de cirurgia geral do capítulo de São Paulo do colégio brasileiro de cirurgiões. Disponível em <http://www.cbcsp.org.br/aulas/Diverticulos_Esofagianos.pdf>

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MURPHY, T.; HUNT, RH; FRIED, M; KRABSHUIS, J.H.  Disponível em <http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/pt/pdf/guidelines/diverticular_disease_pt.pdf&gt;