Por Ricardo Ferrari Pereira

A obstrução do trato gastrointestinal pode ocorrer em qualquer nível, mas o intestino delgado é mais frequentemente afetado por ter luz mais estreita. Quatro entidades – hérnias, aderências intestinais, intussuscepção e vólvulo – contribuem para 80% dos casos.

Manifestações Clínicas

 As manifestações clínicas da obstrução intestinal incluem dor e distensão abdominal, vômitos, constipação e incapacidade de eliminar flatos. Quando a obstrução tem origem mecânica ou vascular, é necessária intervenção cirúrgica imediata.

A dor é tipicamente em cólica, de início brusco, em salva, ocorrendo a intervalos regulares, de localização epigástrica, periumbilical ou hipogástrica, dependendo do nível da obstrução. Se a dor se tornar contínua, localizada ou difusa nos intervalos entre as cólicas, é grande a suspeita de comprometimento vascular. Nas obstruções mecânicas altas os vômitos são freqüentes, surgem precocemente e são constituídos de material estagnado e de aspecto bilioso; nas obstruções de cólon as náuseas e vômitos podem inexistir. Na obstrução mecânica os sintomas de obstipação são tardios. A parada total da eliminação de gases e fezes é o apanágio da obstrução completa. Na suboclusão, o paciente pode continuar eliminando gases. A distensão abdominal pode surgir algumas horas depois de iniciados os sintomas, em função do nível de obstrução, sendo ausente ou discreta nas oclusões altas do intestino delgado, intensa e precoce nas baixas e mais tardias nas obstruções do cólon.

O exame físico nas primeiras 24 horas pode revelar pouquíssimos achados anormais, a não ser durante os períodos de cólica, os sinais vitais mantêm-se normais, e a desidratação e distensão ainda não são pronunciadas. Há defesa de parede durante a palpação, e a descoberta de massa ou área restrita de dor é sugestiva de estrangulamento. A ausculta é de grande valor, pois o abdome é silencioso, exceto nos ataques de cólica, nos quais os ruídos são altos, agudos e metálicos. Em torno do segundo ou terceiro dia a doença agrava-se visivelmente, quando a desidratação e a distensão estão acentuadas e os sinais vitais se alteram, apesar da obstrução simples só acarretar choque tardiamente.

Diagnóstico

Podem ser feitos exames complementares não só para o diagnóstico, como também para terapêutica. Exemplo disto é o tratamento do volvo de sigmóide com o auxílio da retossigmoidoscopia ou colonoscopia pela passagem, sob visão direta, de sonda além da zona de torção. A radiografia do abdome é fundamental para confirmação diagnóstica e melhor compreensão dos dados clínicos, como também pode ajudar a elucidar etiologias. O contraste pode ser usado se não houver contra-indicação (sofrimento da alça), realizando, assim, o trânsito intestinal e o enema opaco, sendo o primeiro para diferenciar se é obstrução parcial ou total e o outro quando houver suspeita de obstrução de intestino delgado distal e cólon. Há outros exames como a angiografia, a ultra-sonografia e exames laboratoriais, estes últimos permitem avaliar o grau e tipo de desequilíbrio metabólico, o que será fundamental para a terapêutica, definindo se há ou não sofrimento vascular.

  • Aderência

Procedimentos cirúrgicos, infecções e endometriose, frequentemente causam inflamação peritoneal localizada ou mesmo generalizada (peritonite). Conforme o peritônio cicatriza, podem se desenvolver aderências entre os segmentos intestinais e/ou a parede abdominal e o local de uma cirurgia. Estas pontes fibrosas podem criar alças fechadas, através das quais outras vísceras podem deslizar e mais tarde serem aprisionadas (herniação interna). A sequência de eventos que acompanha a herniação – obstrução e estrangulamento – é muito semelhante à das hérnias externas. Muito raramente, aderências fibrosas surgem como defeitos congênitos. A herniação intestinal, então, deve ser considerada mesmo sem uma história prévia de peritonite ou cirurgia.

  • Intussuscepção

A intussuscepção ocorre quando um segmento do intestino, contraído por uma onda de peristalse, subitamente invagina-se para dentro do segmento de intestino imediatamente distal a ele. Uma vez preso, o segmento invaginado é empurrado pela peristalse mais para dentro do segmento distal, puxando o mesentério atrás de si. Quando ocorre em lactentes e crianças, costuma não haver lesão anatômica subjacente ou defeito intestinal, e a criança é sadia nos demais aspectos. Alguns casos de intussuscepção estão associados a infecção por rotavírus, sugerindo que uma inflamação localizada pode servir como um ponto de tração para a intussuscepção. No entanto, a intussuscepção em adultos significa a existência de uma massa intraluminal ou um tumor, como local da tração. Em ambos os casos, sobrevém uma obstrução intestinal e o aprisionamento dos vasos mesentéricos leva ao infarto.

Seu quadro clínico costuma ser bastante variável. Os principais exames utilizados para seu diagnóstico são radiografia simples do abdômen, exames contrastados, colonoscopia, ultra-sonografia (USG) e tomografia computadorizada (TC), contudo, poucas vezes acaba sendo identificada no pré-operatório.

Seu tratamento requer abordagem individualizada, mas comumente resulta em ressecções dos segmentos intestinais envolvidos, precedidas ou não por redução manual da invaginação.

  • Vôlvulo

É a torção completa de uma alça intestinal ao redor da sua fixação mesentérica, produzindo também obstrução intestinal e infarto. Esta lesão ocorre nas alças grandes do sigmoide, seguida em frequência do ceco, todas as porções do intestino delgado, estômago e (raramente) cólon transverso. O reconhecimento desta rara lesão demanda constante lembrança da sua possível ocorrência.

O vôlvulo pode ocorrer em consequência de um tumor do intestino grosso ou uma aderência surgida na parede intestinal depois de uma inflamação ou de uma cirurgia. Em alguns casos, atribuiu-se o vôlvulo a um mesentério anormalmente longo.

O vôlvulo intestinal produz os sintomas de uma obstrução aguda do intestino com dor abdominal aguda, náusea, vômito, febre e abdome dolorido. O exame por raio X do abdome pode dar confirmação do diagnóstico. Em alguns casos a retosigmoidoscopia pode ser diagnóstico e terapêutico fazendo a descompressão da alça intestinal, geralmente porção sigmóide do intestino grosso.

FONTES:

Robbins SL, Cotran SR, Kumar V; Abbas A, Fausto N, Aster J. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 7a ed.

VIDAL MAN. Obstrução Intestinal: Causas e Condutas. Rev bras Coloproct, 2005;25(0):332-338.

ARAUJO, Paulo José Haiek; RANGEL, Marcelo Fernandes; BATISTA, Thales Paulo. Intussuscepção Íleo-Cólica em Adulto. Rev bras. colo-proctol.,  Rio de Janeiro,  v. 28,  n. 4, Dec.  2008

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