Por Leonardo Vieira R. Silveira

De todas as neoplasias que acometem o estômago, a grande maioria é composta por tumores malignos. Destes, cerca de 90% a 95% são adenocarcinomas (tumores malignos do tecido epitelial glandular), sendo considerado um dos cânceres mais frequentes no mundo, com diversos padrões de distribuição geográfica. O diagnóstico geralmente é feito na fase avançada de progressão da doença, o que dificulta a eficácia dos procedimentos terapêuticos e piora o prognóstico dos pacientes.

Epidemiologia

Embora tenha havido um significativo declínio na incidência e mortalidade pelo adenocarcinoma gástrico (AG) nos últimos 30 anos, ele ainda está entre a segunda ou terceira causa mais frequente de morte por neoplasia no mundo em ambos os sexos. No Brasil, a taxa de mortalidade está em 20,6 óbitos para cada 100.000 habitantes, colocando o país numa faixa de risco média a alta.

As causas do declínio na incidência e na mortalidade por AG observado nas últimas décadas estão provavelmente relacionadas com mudanças na exposição a fatores de risco para a doença, em decorrência de melhora nas condições socioeconômicas. Mudança nos hábitos alimentares, facilidades para conservação de alimentos (refrigeração) e redução na taxa de infecção por H. pylori parecem ser os fatores principais.

Etiopatogênese do AG

Classificação e aspectos patológicos

Segundo a classificação proposta por Laurén (1965), existem dois tipos de AG com aspectos epidemiológicos, patogenéticos e morfológicos distintos: intestinal e difuso.

Área bem diferenciada. A neoplasia forma glândulas desorganizadas, mas muitas com luz.

Área pouco diferenciada. As células neoplásicas formam cordões sólidos.

O carcinoma do tipo intestinal, localizado no estômago distal, com ulcerações, é precedido por lesões pré-malignas, com formação de tumores volumosos compostos de estruturas glandulares. Associa-se à gastrite crônica atrófica e metaplasia intestinal e é constituído por glândulas mais ou menos diferenciadas, com escassa secreção de muco.  Segundo o modelo de carcinogênese de Correa (1988), as fases que antecedem o AG do tipo intestinal são: epitélio gástrico normal à gastrite, gastrite crônica à atrófica (com perda de glândulas), metaplasia (inicialmente do tipo intestino delgado, passando a colônica), displasia e câncer.  Acomete principalmente homens (1,8 a 2 H:1 M), com média de idade em torno dos 60 anos.

O tipo difuso é pouco diferenciado, tende a ser macroscopicamente ulcerativo ou difusamente infiltrativo (linite plástica) e envolve um espessamento disseminado da parede gástrica (especialmente do cárdia), tornando-a rígida e levando à perda das pregas da mucosa: o aspecto lembra uma bolsa de couro. O tumor infiltra difusamente todas as camadas do estômago, da mucosa à serosa.  O melhor lugar para identificar a infiltração é a camada muscular, onde as células neoplásicas contrastam com as fibras musculares lisas. Não tem relação com gastrite crônica atrófica nem com metaplasia intestinal. Origina-se provavelmente em epitélio gástrico normal e é constituído por células isoladas com tendência a produzir e acumular muco intracelular. É mais frequente em populações de baixo risco, afetando pacientes mais jovens (idade média, 48 anos) e apresenta uma proporção igual entre os sexos.

O adenocarcinoma gástrico pode ser precoce ou avançado, sendo precoce quando confinado  à mucosa e submucosa sem considerar presença ou não de metástases linfonodais. Já o avançado é uma neoplasia que se estendeu abaixo da submucosa até a parede muscular.

A apresentação macroscópica do câncer gástrico avançado é bastante variável, sendo a classificação de Borrmann, proposta em 1926 a mais utilizada.

Classificação do câncer gástrico avançado segundo Borrmann.

As principais características histológicas compreendem o grau de diferenciação, invasão através da parede gástrica, comprometimento dos linfonodos e a presença ou ausência das células em anel de sinete dentro do próprio tumor; destas, a característica com maior impacto sobre o prognóstico clínico é a profundidade da lesão.

Tumor polipóide; Tumor ulcerado superficial; Tumor ulcerado infiltrado; Tumor infiltrativo (linite plástica)

Evolução, prognóstico e estadiamento

O AG é doença geralmente assintomática ou com manifestações inespecíficas, diagnosticada quase sempre na fase avançada, quando surgem perda de peso, anorexia, intolerância a carne, dor, anemia, hemorragia digestiva e vômito.

Seja qual for o tipo histológico, a neoplasia se infiltra na parede gástrica e, à medida que se aprofunda, aumenta a probabilidade de metástases e reduz-se a taxa de sobrevida de 5 anos. No AG precoce intramucoso, a sobrevida de 5 anos é de 99%; para os tumores que atingem a submucosa, cai para 95%. A sobrevida de 5 anos para o câncer avançado com infiltração da camada muscular é de 50 a 70%, enquanto para os que alcançam a serosa é de 8 a 20%.

Êmbolos neoplásicos em vasos linfáticos. Na profundidade, o tumor se propaga extensamente através de êmbolos em linfáticos. Em muitos, as células neoplásicas formam luzes glandulares. Os linfáticos são reconhecíveis pelos espaços em volta dos blocos celulares, e pelas células endoteliais, cujos núcleos alongados margeiam a luz.

O AG invade estruturas vizinhas por continuidade ou contiguidade, estendendo-se ao peritônio, duodeno, esôfago, omentos, pâncreas e cólon transverso. Por via linfática, o tumor chega aos linfonodos regionais e distantes; através do ducto torácico, atinge os linfonodos supraclaviculares esquerdos (sinal de Troisier). Disseminação hematogênica é comum e ocorre principalmente no fígado, nos pulmões e nos ossos (medula óssea). Por via peritoneal, pode dar metástases ovarianas, denominadas tumor de Krukemberg.

Infiltração da camada muscular. O tumor infiltra extensamente a camada muscular própria do estômago, dissecando entre os feixes. Há intenso infiltrado de eosinófilos entre os blocos neoplásicos (nenhum motivo especial para isto, achado fortuito).

O estadiamento do AG é feito pelo sistema TNM, que se baseia na combinação do grau de infiltração neoplásica na parede gástrica (T – Tumor), metástases em linfonodos (N) e metástases à distância (M).

Classificação e estadiamento do carcinoma gástrico (TNM)

Tratamento

O tratamento do adenocarcinoma gástrico é essencialmente cirúrgico, no entanto só é possível em 25 a 30%  dos casos. Quando os tumores são localizados, limitados à mucosa e à submucosa, os pacientes gastrectomizados  apresentam uma taxa de sobrevida em cinco anos de cerca de 70 a 95%. Terapias combinadas à gastrectomia (quimioterapia e radioterapia) podem ser úteis nos estágios mais avançados. Em pacientes de risco clínico ou de extensão maior do comprometimento linfonodal, é mais prudente uma ressecção paliativa seguida de radioterapia associada à quimioterapia como tratamento pós-cirúrgico.

O AG é responsivo à quimioterapia, mas mesmo quando combinada à cirurgia, tem-se mostrado pouco eficaz nos casos avançados. A quimioterapia pode ser feita antes da cirurgia para reduzir o tumor ou após a cirurgia para destruir o tumor remanescente, mas sua indicação ainda é controversa. Não é certo o aumento de sobrevida quando utilizada após a gastrectomia.

Filho, GB. Bogliolo: Patologia. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Páginas 726 a 734

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Adenocarcinoma gástrico, padrão intestinal de Lauren <http://anatpat.unicamp.br/lamtgi2.html>

Adenocarcinoma gástrico; Liga de Patologia – UFC <http://ligadepatologiaufc.blogspot.com.br/2010/12/adenocarcinoma-gastrico.html>