Heloisa Pittoli

A pielonefrite é, resumidamente, a infecção (bacteriana, fúngica, viral) dos rins (um ou ambos). O fator que torna a infecção um quadro complicado é a ocorrência da nefrite tubulointersticial suprajacente, sendo esta caracterizada por alterações morfológicas e funcionais dos rins, e dividida em processo agudo ou crônico.

A infecção dos rins por bactérias é um evento improvável; bactérias do sistema urinário não costumam ascender aos rins pelo fluxo regular de urina, entre outros fatores. Porém, algumas situações tornam a possibilidade de infecção mais pertinente. São alguns deles:

  • Gravidez
  • Diabetes Mellitus
  • Indivíduos imunocomprometidos
  • Obstruções ao fluxo urinário: litíase do sistema urinário, hiperplasia prostática, doença oligúrica preexistente
  • Refluxo vesico-ureteral

A pielonefrite também se divide em processo agudo e crônico.

  • Pielonefrite aguda: infecção bacteriana proveniente de infecção do trato urinário, levando a lesão renal
  • Pielonefrite crônica: infecção bacteriana propiciada por outras patologias, como obstrução ureteral ou refluxo vesico-ureteral

Ambas as formas da pielonefrite incluem o componente infeccioso. Esta infecção na maior parte dos casos é causada por bacilos Gram negativos: E. coli principalmente (agente etiológico mais comum nas infecções de trato urinário inferior), seguida por Proteus, Klebsiella e Enterobacter. Streptococcus faecalis, de origem entérica, Staphilococcus, fungos e vírus (estes quase que exclusivamente em imunodeficientes) também podem causar a pielonefrite.

A infecção normalmente acontece por flora entérica do próprio paciente. Pode alcançar os rins por via ascendente (como após ITU) ou por via hematogênica, menos comum. Esta costuma se associar a endocardite e sepse, e tem menor associação com flora intestinal. Ocorre mais em imunocomprometidos e em pacientes com obstrução ureteral. Lembrar que as infecções de trato urinário em geral são mais comuns em mulheres, portanto estas terão maior incidência de pielonefrite também: a uretra é mais curta, não há fatores prostáticos anti-bacterianos, o estrogênio é fragilizador de mucosa e o ato sexual para a mulher é mais traumático.

Pielonefrite aguda:

Inflamação supurativa intersticial focal (em pequenos abcessos que coalescem com a evolução; se associada a refluxo vesico-ureteral, normalmente estão nos polos), agregados intratubulares de neutrófilos (evoluem interstício à túbulos, normalmente poupando glomérulo) e necrose tubular (se extensa, afetará glomérulo).

Complica-se por:

  • Necrose de papila: área branco-acinzentada na ponta das pirâmides renais ao corte – necrose coagulativa, sem prejuízo dos contornos tubulares. Ocorre mais em DM e em pacientes com obstruções
  • Pionefrose: pelve renal, cálice e ureter preenchidos por exsudato supurativo – obstrução total ou quase, impedindo drenagem
  • Abcesso perinéfrico: inflamação supurativa ultrapassa a cápsula, atingindo tecidos adjacentes

Após fase aguda, a tendência da lesão é a cicatrização: ocorre substituição do infiltrado neutrofílico por mononucleares, fibrose e atrofia. A cicatriz normalmente se associa a inflamação, fibrose e deformação dos cálices e pelve subjacente.

Quadro clínico:

Dor em ângulo costovertebral súbita, evidências de infecção (febre, astenia). Podem ocorrer sintomas de irritação de trato inferior, como polaciúria, disúria, urgência urinária.

Diagnóstico:

Clínico (vide acima)

EQU: bacteriúria, piúria ocasional (não diferencia infecção alta e baixa). Presença de cilindros leucocitários (cilindros de pus) indica envolvimento renal (são produzidos nos túbulos).

Urocultura: quantitativa; confirma infecção

Tratamento:

Antibioticoterapia costuma ser eficaz. Porém, outras bactérias podem persistir em outros pontos do trato urinário e causar recorrências de infecções. O mesmo ocorre se a causa subjacente da infecção não for tratada: cálculos, refluxo, DM, imunodeficiência.

Tentativa de reversão da imunossupressão é válida, especialmente nas infecções virais.

Casos mais complicados, como acompanhados por necrose, podem evoluir para IR com reinfecções e evolução destas.

  • Nefrite tubulointersticial aguda: edema intersticial pode ser acompanhado por infiltrado leucocitário de interstício e túbulos e por necrose tubular focal. Início clínico rápido.

Pielonefrite crônica:

Inflamação tubulointersticial e cicatrização renal se associam ao envolvimento de pelve e cálices e dano renal importante, grande causa de doença renal terminal, especialmente em crianças com alterações importantes na anatomia do trato urinário.

Rins irregularmente cicatrizados (normalmente em polos), envolvimento assimétrico. Cicatriz corticomedular áspera e discreta, sobreposta a cálice dilatado, plano ou deformado. Atrofia tubular mesclada a hipertrofia ou dilatação. Possível presença de cilindros colóides. Graus variados de fibrose, e vasos esclerosados. Infecção ativa sobre o processo crônico possibilita encontrar infiltrado neutrofílico e cilindros de pus. Não costuma haver comprometimento glomerular.

Tem causa obstrutiva (pielonefrite obstrutiva crônica) ou por refluxo (nefropatia de refluxo)

-Nefropatia de refluxo: normalmente ocorre na infância, por alterações anatômicas, superpondo-se o refluxo vesicoureteral e intra-renal (papilas suscetíveis ao refluxo). Geralmente leva a IR crônica se não tratada.

-Pielonefrite obstrutiva crônica: infecções recorrentes por obstrução, além de soma dos danos da obstrução e da infecção. Bilateral se tiver causa congênita, unilateral em cálculos, tumores (normalmente)

Quadro clínico:

Insidioso ou súbito recorrente, semelhante à manifestação aguda (dor lombar, febre, piúria). Quando associada ao refluxo normalmente tem curso silencioso. Poliúria e nictúria se apresentam com evolução, pela perda de função tubular.

Diagnóstico:

Clínica com pouca importância nos quadros não-agudizados;

EQU: bacteriúria, piúria, possível proteinúria (mau prognóstico à afecção glomerular)

Urocultura: pode não ser expressiva no processo crônico

Ultrassom: rins assimetricamente diminuídos, cicatrizes; aplainamento e deformação do sistema calicial


Tratamento:

Antibioticoterapia se envolver infecção ativa;

Reparo das anormalidades anatômicas ou orgânicas que estão reincidindo a infecção ou o dano (cirurgia, suspensão da imunossupressão, tratamento da DM)

  • Nefrite tubulointersticial crônica: infiltrado mononuclear, fibrose intersticial e consequente atrofia tubular. O edema não existe mais, assim como os neutrófilos e eosinófilos (são diferencial entre os dois tipos de lesão).

A lesão nefrítica pode vir a ser causa de insuficiência renal (IR). Porém, nos estágios iniciais da lesão, esta pode ser diferenciada das outras causas de IR – normalmente glomerulopatias – pela ausência de lesão glomerular ou de defeitos na função tubular. Essa diferença tende a se esvaecer com a evolução da lesão.

Infecções de Vias Urinárias: Pielonefrite. Disponível em: <http://www.manualmerck.net/?id=153&cn=1217>. 02/05/2012

Alpers, C. E. O Rim. In: Kumar,V; Abbas, A. K; Fausto, N. Robbins & Cotran:Patologia -Bases Patológicas das Doenças. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. Páginas 1040 a 1046.