por Lorenzo Angel Salvador

 

Introdução

As infecções respiratórias agudas têm sido a principal causa de morte em crianças com idade inferior a cinco anos, sendo responsáveis por 4,5 milhões de óbitos a cada ano, a maioria destes ocorrendo em países em desenvolvimento. No estado do Rio Grande do Sul, em 1994, as doenças respiratórias foram causa de 25% dos óbitos em crianças entre 28 e 364 dias de vida. No mesmo estado, em 1999, as doenças do aparelho respiratório foram responsáveis por 39% das internações em menores de um ano, e 51% das ocorridas entre um e quatro anos.

A bronquiolite é uma infecção aguda que compromete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos), geralmente de etiologia viral (bronquiolite viral aguda), através de um processo inflamatório agudo, levando a um quadro obstrutivo com graus variados de intensidade, sendo caracterizada por aumento de secreção de muco, edema e necrose do epitélio da mucosa, associada ou não a broncoespasmo.

Os dados epidemiológicos evidenciam maior prevalência em menores de 2 anos, com maior frequência e gravidade em menores de 1 ano, principalmente em prematuros e menores de 6 meses. O pico de presença esta entre 2 a 6 meses de idade.

Etiologia e Patogenia

O vírus mais freqüentemente envolvido é o vírus sincicial respiratório (VSR), com 75 a 85% dos casos, embora muitos outros possam levar a essa condição, como o influenza vírus, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, adenovírus e Mycoplasma pneumoniae, dentre outros.

A destruição de células epiteliais ciliadas, o infiltrado linfocitário e macrófagos, edema, produção excessiva de muco e migração células inflamatórias levam a obstrução de bronquíolos e alvéolos.

Fatores de risco

Os fatores de risco para a bronquiolite viral aguda compreendem crianças com menos de 6 meses de idade, prematuras, do sexo masculino e que apresentam doenças associadas, tais como cardiopatia, imunodepressão, fibrose cística, etc. Os fatores associados ao aparecimento da doença se direcionam para o tabagismo intradomiciliar, falta do aleitamento materno e baixo nível socioeconômico. Alguns fatores determinantes para maior gravidade da bronquiolite consistem em prematuridade, baixo peso ao nascer, desnutrição, infecção bacteriana secundária, menor de 4 meses, imunodeficiência e doenças debilitantes crônicas.

Morfologia

Na bronquiolite o comprometimento da função mucociliar é um convite à infecção bacteriana secundária, com supuração mais acentuada. A obstrução das vias aéreas pequenas pode originar atelectasia bronquiolar focal. Se houver um envolvimento bronquiolar mais intenso, a obstrução difusa das vias aéreas secundárias e terminais por restos celulares, fibrina e exsudato inflamatório pode causar, quando prolongada, organização e fibrose, resultando em bronquiolite obliterante e lesão pulmonar permanente.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, que se inicia com um quadro de IVAS, duração de 2 a 4 dias, característico por coriza, perda do apetite, irritabilidade, tosse e precedidos ou não de febre; seguido com piora progressiva entre 3 a 7 dias, apresentando sibilos, dispnéia, taquipnéia, com ou sem insuficiência respiratória; e um quadro mais grave, como uso de musculatura acessória, gemido, cianose, apnéia e sonolência. A presença de estertores difusos à ausculta pulmonar é um achado freqüente, não sendo patognomônico de pneumonia. O diagnóstico histológico de bronquiolite é relativamente inespecífico e deve ser correlacionado com os achados clínicos e radiológicos.

 Exames complementares

Os exames são úteis na determinação da gravidade do caso e na detecção de complicações. Os pacientes com quadro clínico típico, sem sinais de insuficiência respiratória não necessitam de estudo radiológico do tórax. A radiografia de tórax pode ser realizada quando há dúvida diagnóstica ou quando a evolução clínica não segue o padrão habitual, permitindo assim o diagnóstico de complicações como atelectasias, consolidações pneumônicas e outras pneumopatias. No hemograma a contagem normal de leucócitos afasta infecção bacteriana nos casos duvidosos. Não é necessária a coleta de culturas para pacientes com quadro clínico típico de bronquiolite. E por último a triagem para vírus respiratórios deve ser solicitada para pacientes que necessitem de internação, devido a medidas de precaução (contato, gotículas ou ambas, dependendo da etiologia). A imunoflorescência da secreção nasal identifica em 60 a 80% dos casos.

 Tratamento

A maioria dos casos podem ser tratados em domicílio. Os critérios de admissão são sinais clínicos de insuficiência respiratória; hipoxemia (<92%); letargia; incapacidade de ingerir líquidos; considerar admissão em pacientes de alto risco (lactentes jovens; prematuros abaixo de 35 semanas; portadores de displasia broncopulmonar; cardiopatias congênitas cianogênicas ou com repercussão hemodinâmica e imunodeprimidos).

Terapia farmacológica

A maioria dos pacientes não se beneficia do tratamento com broncodilatadores. Em pacientes com sinais de desconforto respiratório pode ser feito um teste terapêutico, particularmente naqueles com antecedentes pessoais ou familiares de atopia. O uso de corticoesteróides sistêmicos não é indicado no tratamento rotineiro dos pacientes com bronquiolite, assim como não há benefício no uso de corticoesteróides por via inalatória na fase aguda. Quanto aos antimicrobianos a ribavirina não deve ser utilizada no tratamento rotineiro, podendo ser utilizada em pacientes com quadros muito graves ou em portadores de imunodeficiências graves, como bronquiolite causada por vírus sincicial respiratório, mediante confirmação etiológica. O oseltamivir é liberado para uso em crianças acima de 1 ano de idade. Os antibióticos não devem ser utilizados no tratamento de rotina, exceto em infecções bacterianas secundárias. A presença de estertores faz parte do quadro clínico, e sua presença não caracteriza pneumonia bacteriana. A otite média aguda é a complicação bacteriana mais freqüente, encontrada em cerca de 50% dos pacientes e seu tratamento deve seguir a recomendação habitual. Os antihistamínicos, descongestionantes, antitussígenos não devem ser utilizados, e os antitérmicos são aplicados na febre alta (pois aumenta o desconforto respiratório).

Terapia não farmacológica

A oxigenioterapia é de fundamental importância, pois trata a hipoxemia e o sofrimento respiratório. A fisioterapia respiratória não diminui o tempo de internação, porém recomenda-se a aspiração das vias aéreas superiores como uma medida eficaz. Também deve-se monitorar os pacientes internados com oximetria de pulso e gasometria arterial e por último a desobstrução das narinas, pois o lactentes no 1º trimestre tem respiração eminentemente nasal.

Prevenção

Algumas medidas gerais devem ser tomadas para evitar a transmissão cruzada e o desencadeamento do processo inflamatório, tais como o incentivo do aleitamento materno, sendo uma medida eficaz na prevenção de infecção pelo vírus sincicial respiratório, diminuindo também em um terço o risco de hospitalização; evitar o tabagismo passivo, pois aumenta o risco de desenvolver bronquiolite; a lavagem das mãos é uma medida eficaz na prevenção da disseminação da doença. O álcool gel é a medida mais eficaz. Para pacientes hospitalizados, recomenda-se quarto privativo, máscara comum, aventais e luvas descartáveis, bem como lavagem vigorosa das mãos antes e após o contato com o paciente; e reposição hídrica devido ao aumento das perdas (febre e traquipnéia) e diminuição da ingesta alimentar e liquida.

Complicações

As complicações relacionadas com a bronquiolite referem-se a apnéia, insuficiência respiratória, atelectasia, otite média, infecção bacteriana secundária, pneumotórax, pneumomediastino e bronquiolite obliterante.

BRONQUIOLITE OBLITERANTE

Os pacientes apresentam tosse e dispnéia e, com freqüência, relatam uma infecção recente das vias respiratórias. Nas radiografias, observam-se opacidades focais ou infiltrados intersticiais. O achado patológico característico consiste em tampões polipóides de tecido fibroso frouxo que preenchem tanto os bronquíolos, quanto os alvéolos. As causas associadas incluem infecções virais e bacterianas, sendo o adenovírus (na maioria dos casos) e o vírus respiratório sincicial. A lesão bronquiolar e o reparo distinguem esse processo das pneumonias de rotina. O diagnóstico tem como exame de escolha a tomografia computadorizada do tórax em inspiração e expiração, sendo o padrão-ouro a biópsia pulmonar. O tratamento consiste em oxigenioterapia prolongada, fisioterapia, broncodilatadores e corticoesteróides nas exacerbações e suporte nutricional. Mortalidade menor que 1% em crianças que não apresentam condição debilitante e até 30% em crianças com comorbidades.

Na imagem observa-se áreas localizadas de hiperinsuflação, atelectasias, bronquiectasias e padrão em mosaico, e na histologia temos um padrão extremo de remodelamento das vias aéreas.

Referência

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