Por Alexandre Pithan Costa

Atelectasia

Refere-se à expansão incompleta dos pulmões (se for neonatal) ou ao colapso do pulmão previamente inflado (adquirida), produzindo áreas de parênquima pulmonar relativamente sem ar. Quando significativa, reduz a oxigenação e predispõe à infecção. A atelectasia adquirida, encontrada principalmente em adultos, pode ser dividida em atelectasia por reabsorção ou obstrução, compressão e contração. A exceção da causada por contração, todas as outras são distúrbios reversíveis.

Reabsorção: conseqüência da obstrução completa de uma via aérea, que com o tempo leva à reabsorção do oxigênio aprisionado nos alvéolos dependentes, sem prejuízo do fluxo sangüíneo pelas paredes alveolares afetadas. Uma vez reduzido o volume pulmonar, o mediastino desvia-se no sentido do pulmão atelectásico. A causa é principalmente excesso de secreção (como tampão de muco) ou exsudato no interior de brônquios menores e, portanto, é encontrada mais freqüentemente na asma brônquica, bronquiolite crônica, bronquiectasia, estados pós-operatórios, aspiração de corpos estranhos e, raramente, em neoplasias brônquicas.

Compressão: ocorre sempre que a cavidade pleural é parcial ou completamente preenchida por exsudato líquido, tumor, sangue ou ar ou com pneumotórax de tensão, quando a pressão do ar prejudica e ameaça a função do pulmão e mediastino, especialmente os grandes vasos. O mediastino desvia-se para longe do pulmão afetado.

Contração: alterações fibróticas locais ou generalizadas no pulmão ou pleura impedem a expansão completa.

Imagem: Várias formas de atelectasia. As linhas tracejadas indicam o volume pulmonar normal.

Bronquiectasia

É uma doença caracterizada por dilatação permanente de brônquios e bronquíolos causada pela destruição de tecido muscular e elástico, resultante de ou associada a infecções necrozantes crônicas. Para ser considerada bronquiectasia, a dilatação deve ser permanente; uma dilatação brônquica reversível muitas vezes acompanha  pneumonias virais e bacterianas. Em virtude do melhor controle de infecções pulmonares, a bronquiectasia é atualmente uma condição rara. Surge em associação com variedade de condições, como: condições congênitas e hereditárias (fibrose cística, estados de imunodeficiência, etc.), condições pós-infecciosas (pneumonia necrosante causada por bactérias, vírus e fungos), obstrução brônquica (tumor, corpo estranho, impactação de muco, etc.), outras (como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença inflamatória  intestinal, rejeição pós-transplante).

Etiologia e Patogenia: obstrução e infecção são as principais condições associadas à bronquiectasia e é provável que ambas sejam necessárias para o desenvolvimento de lesões completas, embora qualquer uma das duas possa ocorrer primeiro. Após obstrução brônquica, os mecanismos de eliminação normais estão prejudicados, ocorre acúmulo de secreções distalmente à obstrução e inflamação das vias aéreas. Inversamente, infecções severas dos brônquios levam à inflamação, frequentemente com necrose, fibrose e eventualmente dilatação das vias aéreas.

Estes mecanismos de infecção e obstrução são mais facilmente visíveis na forma severa da bronquiectasia associada à fibrose cística. Nesta, o defeito primário no transporte iônico produz ação mucociliar defeituosa e acúmulo de secreções viscosas e espessas que obstruem as vias aéreas. Isso provoca susceptibilidade acentuada a infecções bacterianas, o que danifica ainda mais as vias aéreas. Com infecções repetidas, ocorre uma lesão difusa das paredes das vias aéreas, com destruição do tecido muscular liso e elástico de suporte, fibrose e subseqüente dilatação dos brônquios. Os bronquíolos menores são progressivamente obliterados como resultado da fibrose.

Na discinisia ciliar primária, síndrome autossômica recessiva, cílios com funcionamento inadequado contribuem para a retenção de secreções e infecções recorrentes que, por sua vez, levam à bronquiectasia. Aproximadamente metade dos pacientes com esta afecção apresentam síndrome de Kartagener (bronquiectasia, sinusite e situs inversus ou anormalidade de laterização parcial. A ausência de atividade ciliar interfere com a eliminação de bactérias, predispõe os seios nasais e os brônquios à infecção e afeta a motilidade celular durante a embriogênese, resultando em situs inversus.

Morfologia: geralmente afeta os lobos inferiores bilateralmente, particularmente as passagens aéreas verticais, e é mais severa nos brônquios mais distais e bronquíolos. Quando tumores ou a aspiração de corpos estranhos provocam bronquiectasia, o envolvimento pode ser nitidamente localizado em um único segmento do pulmão. As vias aéreas estão dilatadas, ocasionalmente até 4X seu tamanho normal. Caracteristicamente os brônquios e bronquíolos estão suficientemente dilatados para que possam ser seguidos quase até as superfícies pleurais. Em contraste, no pulmão normal, os bronquíolos não podem ser seguidos em uma dissecção macroscópica ordinária além de um ponto localizado 2 a 3 centimetros das superfícies pleurais. Na superfície de corte do pulmão, os brônquios dilatados transeccionados aparecem como cistos preenchidos com secreções muco-purulentas.

Os achados histológicos variam com a atividade e a cronicidade da doença. Em casos ativos e plenamente desenvolvidos, ocorre intenso exsudato inflamatório agudo e crônico no interior das paredes dos brônquios e bronquíolos, associado a uma descamação do epitélio de revestimento e áreas extensas de ulceração necrosante. Pode haver pseudo-estratificação de células colunares ou metaplasia escamosa do epitélio remanescente. Em alguns casos, a necrose destrói completamente as paredes brônquicas ou bronquiolares e formam um abcesso pulmonar. A fibrose das paredes brônquicas e bronquiolares e fibrose peribronquiolar surgem em casos mais crônicos, levando a graus variáveis de obliteração sub-total ou total da luz bronquiolar.

Em casos comuns de bronquiectasia, uma flora mista pode ser cultivada a partir dos brônquios envolvidos, incluindo estafilococos, estreptococos, pneumococos, organismos entéricos, bactérias anaeróbicas e microaerófilas e (particularmente em crianças ) Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa.

Curso clínico: a bronquiectasia causa tosse severa e persistente; expectoração de escarro de odor fétido e as vezes sanguinolento; dipneia e ortopneia em casos severos; e, ocasionalmente, hemoptise com risco à vida. Estes sintomas frequentemente são episódicos e precipitados por infecções do trato respiratório alto ou pela introdução de novos agentes patogênicos. Os paroxismos de tosse são particularmente freqüentes quando o paciente se levanta pela manha, quando as mudanças de posição provocam a drenagem das coleções de pus e secreções para os brônquios. A insuficiência respiratória obstrutiva pode causar dispnéia e cianose pronunciadas. Em virtude do tratamento atual com melhores antibióticos e fisioterapia, a evolução melhorou consideravelmente e a expectativa de vida quase dobrou.

Imagem: a superfície de corte mostra brônquios periféricos acentuadamente distendidos.

Referência: KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; FAUSTO, Nelson; ASTER, Jon; PERKINS, James. Robbins e Cotran patologia: bases patológicas das doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.