Por Igor de Souza Bernardotti

Asma

Definição Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por: obstrução reversível ao fluxo aéreo de maneira espontânea ou com tratamento; inflamação das vias aéreas (na qual muitas células tem papel importante, em particular os mastócitos e os eosinófilos); aumento da reatividade das vias aéreas a uma variedade de estímulos (híper-responsividade brônquica); e  episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas.

Epidemiologia Anualmente ocorrem cerca de 350 mil internações por asma no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (2,3 % do total) e sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens. Embora existam indícios de que a prevalência de asma esteja aumentando em todo o mundo, no Brasil ela aparece estável; ainda assim, os índices de prevalência aqui permanecem elevados, em torno de 20 % em escolares e adolescentes. A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em diversos países e regiões

Fatores desencadeantes das crises

  • Infecções respiratórias (virais , sinusites);
  • Exposição a alérgenos ambientais, como poeira doméstica, polens, descamação ou secreções de animais (baratas, ácaros);
  • Exposição a alérgenos ou produtos químicos e outros irritantes ocupacionais e ambientais, como fumaça de tabaco, ozônio, óxido sulfúrico e outros poluentes;
  • Mudanças climáticas, principalmente exposição ao frio;
  • Exercício;
  • Emoções;
  • Refluxo gastresofágico;
  • Ingestão de aditivos alimentares contidos em corantes e conservantes;
  • Fármacos como ácidos acetilsalicílico, antiinflamatórios não-esteróides, betabloqueadores (inclusive soluções oftalmológicas), inibidores da enzima conversora da angeotensina;
  • Fatores endócrinos, como menstruação, gravidez e doenças da tireóide.

Diagnóstico O diagnóstico da asma é clínico, devendo ser baseado na anamnese, no exame clínico e, sempre que possível, nas provas de função pulmonar e avaliação da alergia.

Avaliação clínica do paciente

Anamnese. Os sintomas respiratórios comuns na asma consistem em sibilos, dispinéia e tosse. Com freqüência, estes sintomas variam amplamente em determinado indivíduo, podendo modificar-se espontaneamente seja com a idade, a época do ano e o tratamento. Os sintomas podem piorar a noite, constituindo os despertares noturnos um indicador de controle inadequado da asma. A gravidade dos sintomas asmáticos assim como a necessidade de tratamento com esteróides sistêmicos, de hospitalização e tratamento em unidade intensiva devem ser averiguadas. Os tipos de desencadeantes da asma para determinado paciente e sua exposição recente a eles devem ser investigados.

Exame físico. É importante avaliar os sintomas de angústia respiratória, como taquipnéia, uso dos músculos respiratórios acessórios e cianose. Ao exame dos pulmões, pode haver sibilos e roncos em todo o tórax, tipicamente mais proeminentes na expiração que na inspiração. Os sibilos localizados podem indicar lesão endobrônquica. Deve ser determinada a evidência de doença alérgica nasal, sinusal ou cutânea. Quando a asma é devidamente controlada, o exame físico pode ser normal.

Prova de função pulmonar. A espirometria mostra com freqüência obstrução do fluxo de ar, com uma redução do VEF1 e da relação VEF1/CVF. Entretanto, a espirometria pode ser normal, especialmente se os sintomas estão sendo devidamente tratados. A reversibilidade aos broncodilatadores é demonstrada por um aumento no VEF1 de ≥ 200 ml e ≥ 12 % em relação ao VEF1 15 a 20 min após a administração de um beta-agonísta de ação curta. Muitos asmáticos demonstram significativa reversibilidade aos broncodilatadores; contudo, o tratamento farmacológico ideal pode reduzi-la. O pico de fluxo expiratório (PFE) pode ser usado pelo paciente para rastrear objetivamente o controle da asma em casa. A mensuração dos volumes pulmonares não costuma ser feita, porém podem ser observados aumentos na capacidade pulmonar total e no volume residual. A capacidade de difusão para o monóxido de carbono costumar ser normal.

Outros exames laboratoriais. Os exames de sangue não costumam ser úteis. O hemograma completo pode demonstrar eosinofilia. As mensurações da IgE específicas dos alergênios inalados (RAST – teste rádioalergossolvente) ou os testes alérgicos cutâneos podem ajudar a determinar os desencadeantes alérgicos. A IgE sérica total apresenta-se acentuadamente elevada na aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA).

Achados radiográficos. O exame de raios X de tórax costuma ser normal. Nas exacerbações agudas, pode-se identificar um pneumotórax. Na ABPA, podem ser observados infiltrados pulmonares eosinofílicos. A TC de tórax não é realizada na asma habitual, mas pode mostrar broquiectasia central na ABPA.

Diagnóstico diferencial. Diagnóstico diferencial da asma inclui outros distúrbios que podem causar sibilos e dispnéia. A obstrução da via respiratória superior por tumor ou edema laríngeo pode simular a asma, porém o estridor nas grandes vias respiratórias é observado tipicamente ao exame físico. Os sibilos localizados no tórax podem indicar um tumor endobrônquico ou corpo estranho. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode causar sibilos, porém é acompanhada por estertores bibasilares. As pneumonias eosinofílicas e a síndrome de Churg-Strauss podem manifestar-se com sibilos. A disfunção das cordas vocais pode simular a asma grave e tornar necessária a realização de laringoscopia como método de avaliação. Quando a asma envolve uma obstrução crônica ao fluxo de ar, pode ser muito difícil distingui-la da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Classificação

Tratamento

O tratamento consiste:

Educação do paciente. Entendimento da doença, uso correto dos medicamentos (reforçar os dispositivos inalatórios), ensinamento do controle ambiental, planos de automanejo das crises e reconhecimento do não-controle da asma.

Controle ambiental. Identificação e medidas para evitar os fatores desencadeantes das crises.

Tratamento farmacológico. Utilizam-se medicações preventivas que são os antiinflamatórios (sobretudo os corticóides inalatórios e anti-leocotrienos ) e os broncodilatadores de longa duração, de forma regular, e os broncodilatadores (principalmente os beta2-agonistas de curta ação) de resgate para alivio dos sintomas (se necessário). Em geral, inicia-se em doses mais altas para controle mais rápido da doença, posteriormente diminuindo a medicação até a menor dose que controle os sintomas.  Se os sintomas recorrerem, aumentar novamente para a dose anterior. Tratamento concomitante da rinite alérgica, se presente, é importante para o controle da asma (evitar o uso de descongestionantes/vasoconstritores nasais).

Monitorização do tratamento. As principais variáveis que devem ser aferidas para indicar se a asma está sob controle são os sintomas (tosse, dispinéia, sibilância, aperto no peito), os sintomas noturnos, a limitação da atividade física ou da vida diária pela asma, quantidade de uso do beta2-agonísta de resgate e as medidas da função pulmonar (por espirometria no laboratório de função pulmonar ou pela medida do PFE em casa).

Asma de difícil controle (asma refratária). São pacientes com limitação das suas atividades diárias pela asma, sintomas noturnos nas maiorias das noites, uma ou mais exacerbações moderadas a graves por mês, história de duas ou mais internações por asma, internação por CTI, uso de altas doses de broncodilatadores, uso de altas doses de corticóides inalatórios e/ou uso diário de corticóides por VO. Deve-se nesses pacientes confirmar se o diagnóstico é, de fato, asma; revisar se o tratamento está adequado; revisar a técnica inalatória dos medicamentos; verificar a adesão ao tratamento; revisar se o controle ambiental está adequado; identificar alergia a fármacos ou alimentos; identificar a presença de refluxo gastresofágico, rinossinosite ou aspergilose broncopulmonar alérgica; identificar pacientes que são resistentes aos corticóides; e com prudência, usar antiinflamatórios alternativos (metotrexato, ciclosporina).