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Paracoccidioidomicose

Por Carolina Petersen Moojen

Sinônimos

  • Blastomicose sul-americana ou moléstia de Lutz-Splendore e Almeida.

 Agente etiológico

  • Paracoccidioides brasiliensis, um fungo dimórfico, assexuado, termodinâmico, que cresce a 37°C na forma de levedura, medindo de 5 a 25 µm de diâmetro e exibe parede dupla e múltiplos brotamentos. Já à temperatura ambiente, mostra-se na forma de finos filamentos septados que originam o micélio. Foi isolado do solo, onde cresce saprofíticamente. 

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O que é?

  • É uma micose sistêmica endêmica entre as populações de zona rural, considerada a infecção fúngica mais importante da América Latina. O Brasil é considerado um centro endêmico dessa doença, com maior prevalência nas regiões sul, sudeste e centro-oeste.
  • Envolve primariamente os pulmões pela inalação do fungo e pode disseminar-se para vários órgãos e sistemas originando lesões secundárias nas mucosas, nos linfonodos, na pele e nas glândulas adrenais.
  • Esta micose representa um problema de Saúde Pública devido ao seu alto potencial incapacitante e pela quantidade de mortes, principalmente de indivíduos na fase mais produtiva da vida.

 Histórico

  • A paracoccidioidomicose foi descrita pela primeira vez, em 1908, por Adolfo Lutz. Quatro anos depois, Splendore descreveu novos casos em pacientes da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e estudou minuciosamente a morfologia do fungo, denominando-o Zymonema brasiliensis. Em 1930, Floriano Paulo de Almeida instituiu a denominação Paracoccidioides brasiliensis. O termo paracoccidioidomicose foi instituído em 1971 na reunião de micologistas das Américas em Medellin e persiste, até hoje, como nomenclatura oficial.

  Epidemiologia:

  • A infecção ocorre na América Latina, principalmente na Argentina, Colômbia, Venezuela e no Brasil (esse com cerca de 80% dos casos do mundo).
  • No Brasil, a maior incidência ocorre nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Contudo, como não é uma doença de notificação compulsória, não se dispõe de dados precisos sobre sua incidência no país.
  • Tal doença é considerada uma micose sistêmica emergente em locais de colonização recente, submetidas a desmatamento, como em partes da Amazônia. Possivelmente explica-se pelo aumento da urbanização e melhoria do diagnóstico.
  • A infecção pelo Paracoccidioides brasiliensis é adquirida nas duas primeiras décadas de vida, com o pico de incidência entre 10 e 20 anos de idade. A evolução para doença é incomum nessas décadas, ocorrendo mais em adultos entre 30 e 50 anos, como reativação de foco endógeno latente e depende de fatores relacionados tanto ao agente infeccioso quanto ao hospedeiro.
  • A maioria dos casos de paracoccidioidomicose ocorre em indivíduos do sexo masculino (90% dos casos), fumantes e etilistas crônicos, cujas condições de higiene, nutricionais e socioeconômicas são precárias.
  • Trabalhadores rurais que, por sua atividade, permanecem com mais frequência diretamente em contato com a terra e vegetais, são geralmente os indivíduos acometidos.
  • Acredita-se que em torno de 50% dos habitantes de zonas endêmicas tenham sido expostos ao agente desta micose. Felizmente, apenas uma proporção muito pequena de indivíduos expostos desenvolve alguma manifestação clínica da micose.
  • Incidência em zonas endêmicas varie de 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos por 100 mil habitantes ao ano. Sendo, então a oitava causa de mortalidade por doença infecciosa predominantemente crônica entre as doenças infecciosas e parasitárias, inclusive maior que a mortalidade por leishmanioses, além de ser a mais alta taxa entre as micoses sistêmicas.

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 Reservatório e fonte de infecção

  • O grande fator de risco é a atividade relacionada ao manejo do solo contaminado com o fungo, como, por exemplo, atividades agrícolas, terraplanagem, preparo de solo, práticas de jardinagem, transporte de vegetais. O solo e poeira, contendo o fungo em suspensão, constituem a fonte de infecção.

 Modo de transmissão

  • Na natureza, P. brasiliensis apresenta-se como estruturas filamentosas contendo propágulos infectantes chamados conídios. Uma vez inalados, os propágulos dão origem a formas leveduriformes do fungo que constituirão sua forma parasitária nos tecidos do hospedeiro. 
  • Pode haver transmissão por inoculação, sobretudo em acidentes de laboratório.
  • Não há transmissão homem a homem e não há relatos de contágio de animais para o homem.

Período de incubação

  • É desconhecido, podendo levar anos até que haja manifestações clínicas. Observa-se que a maioria dos pacientes exerceu atividade agrícola nas duas primeiras décadas de vida.

Suscetibilidade e imunidade

  • O controle da infecção depende da resposta imune celular associada ao padrão tipo 1 da resposta imunológica, resultando na formação de granulomas compactos. A organização dessa resposta imune celular permite o controle da replicação do fungo, porém podem persistir formas quiescentes no interior do granuloma e, por razões ainda não completamente estabelecidas, pode haver recidivas da doença. Pacientes infectados, que evoluem para doença, apresentam depressão da resposta tipo 1, a qual se correlaciona com a gravidade da doença. Nesse contexto, formas mais graves evoluem com predomínio de resposta imunológica tipo 2, onde há maior ativação de linfócitos B, hipergamaglobulinemia e altos títulos de anticorpos específicos, cuja magnitude, em geral, correlaciona-se positivamente com a gravidade da doença. Essa observação é corroborada pelo encontro de queda importante de linfócitos CD4, nos pacientes portadores de formas mais graves da doença.

Patogênese

  • O homem é hospedeiro acidental.
  • A infecção geralmente ocorre na infância ou na adolescência e sua evolução depende da virulência do fungo, da quantidade de conídeos inalados (esporos) e da integridade do hospedeiro.
  •  Após longo período de latência do fungo em um nódulo fibrótico no pulmão, um desequilíbrio na relação entre hospedeiro e parasita pode ocorrer e o paciente, então, evolui para os sinais e sintomas da doença.

Manifestações clínicas

  • Forma aguda/subaguda (tipo juvenil): 3 a 5% dos casos da doença, predominando em crianças e adolescentes; eventualmente, acomete indivíduos adultos até os 35 anos de idade. A distribuição desta forma é semelhante entre os sexos e caracteriza-se por evolução rápida, levando o paciente, geralmente, a procurar o serviço médico entre 4 a 12 semanas de instalação da doença. Como principais características de apresentação desta forma da micose, em ordem de frequência, destacam-se: presença de linfadenomegalia, manifestações digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento ósteo-articular e lesões cutâneas. Em mulheres, a infecção é rara em função do papel protetor do hormônio estrogênio.

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Abscessos em regiões frontal e clavicular, resultantes do acometimento osteo-articular

Forma crônica (tipo adulto): mais de 90% dos pacientes e acomete, principalmente, adultos entre os 30 e 60 anos de idade, com predominância do sexo masculino. A doença progride lentamente, de forma silenciosa, podendo levar anos até que seja diagnosticada. Quando restrita a um único órgão é chamada de apresentação unifocal. As manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos casos e, em cerca de 25% deles, o pulmão pode ser o único órgão afetado. A doença, geralmente, é multifocal, sendo o pulmão, mucosas e pele os sítios mais comumente acometidos pela infecção. 

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Acometimento peri-oral e mentoniano

 

  • Forma sequelar: As sequelas caracterizam-se pelas manifestações cicatriciais que se seguem ao tratamento da micose, podendo manifestar alterações anatômicas e funcionais. As mais comuns são cicatrizes atróficas de coloração branco-nacarada, microstomia, estreitamento laríngeo, doença pulmonar obstrutiva crônica e fibrose pulmonar.

 Geral: insônia, debilidade, inapetência, disfagia, dispnéia, tosse, hemoptise, febre, perda de peso, prurido e ardor. Ao exame, observarse macroqueilia, palidez facial, edema e linfadenopatia cervical.

 – Boca: ocorrem lesões em vários sítios anatômicos com aspecto granular, eritematoso e ulcerado com um fino pontilhado hemorrágico, geralmente denominadas estomatite moriforme.

 – Pulmão: sintomas inespecíficos (tosse e expectoração). A radiografia de tórax mostra imagens de infiltrado nodular ou intersticial com fibrose dos lobos pulmonares médio e inferior, formando a chamada imagem em asa de borboleta.

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Imagem em asa de borboleta

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Estomatite moriforme

Comorbidades

  • São frequentes: tuberculose (5 a 10% dos casos), enteroparasitoses, exacerbação infecciosa de doença pulmonar obstrutiva crônica e AIDS. Menos frequentemente, têm sido relatados casos de leishmaniose, hanseníase e outras micoses. Entre as associações não infecciosas, destacam-se o linfoma de Hodgkin e carcinomas.

Diagnóstico

  • Diferencial: deve ser feito com a tuberculose, a histoplasmose, a coccidioidomicose e a sarcoidose. As lesões mucosas devem ser diferenciadas da leishmaniose tegumentar, das lesões mucosas da histoplasmose, das lesões neoplásicas. As manifestações cutâneas da paracoccidioidomicose podem se confundir com a esporotricose, cromomicose, lobomicose, hanseníase, treponematoses ou com neoplasias de pele. Na forma juvenil, os principais diagnósticos diferenciais são doenças linfoproliferativas, histoplasmose, calazar, tuberculose e outras micobacterioses.
  • Laboratorial: o padrão ouro é a identificação do fungo pelo exame micológico, que compreende a análise do esfregaço ou material biológico diretamente em lâmina e lamínula e a cultura. As provas sorológicas específicas têm importância não apenas no auxílio diagnóstico, como, particularmente, para permitir avaliação da resposta do hospedeiro ao tratamento específico.
  • Biópsia: diagnóstico definitivo e mostra um granuloma supurativo com células gigantes e blastóporos, estruturas como cistos, com aproximadamente 30 µm de diâmetro, geralmente seguidos por esporos filhos. As colorações nitrato de prata metenamina (Groccott-Gomori) e PAS são empregadas para evidenciar o microrganismo.

Tratamento

  • Drogas antifúngicas, tais como a anfotericina B, sulfamídicos, derivados azólicos.

Formas leves e moderadas: Itraconazol, em menor período de tempo, na dose de 200mg/dia, logo após uma das principais refeições, em única tomada, por 6 a 9 meses, nas formas leves, e 12 a 18 meses, nas formas moderadas. Entretanto, considerando que o medicamento não está disponível na rede pública da maioria dos estados, a combinação sulfametoxazol+trimetoprim é a alternativa mais utilizada na terapêutica ambulatorial.

Formas graves (com perda de peso maior que 10%, associada à dificuldade de deglutição e comprometimento do estado geral, insuficiência respiratória, sinais ou sintomas neurológicos ou evidências de comprometimento de adrenais): Anfotericina B, na dose de 1mg/kg/dia (máximo 50mg/dia), dissolvida em soro glicosado a 5%, EV, administrada diariamente ou em dias alternados, ou solução endovenosa de sulfametoxazol 400mg + trimetoprim 80mg – 2 ampolas de 8 em 8 horas, no hospital.

  • A duração do tratamento dependerá da gravidade da doença, da capacidade imunológica do paciente e do tipo de droga utilizada. O paciente deve permanecer em tratamento e acompanhamento até a obtenção dos critérios de cura, com base nos parâmetros clínicos, radiológicos e sorológicos.
  • A regressão das alterações clínicas é observada entre um e seis meses após o início do tratamento. Entretanto, a erradicação do fungo nos tecidos é demorada, e os doentes devem ser periodicamente examinados por meio de exames clínicos e complementares.

 Critérios de cura

  • Clínico – cicatrização das lesões tegumentares, involução das adenopatias e recuperação do peso corporal.
  •  Radiológico – estabilização do padrão das imagens cicatriciais radiológicas pulmonares, em duas radiografias registradas, com intervalo de três meses.
  • Imunológico – negativação dos títulos de anticorpos pela imunodifusão dupla ou estabilização do título em valores baixos, menores ou iguais a 1:2, observada em duas amostras de soro coletadas com intervalos de seis meses, após o período de tratamento recomendado.

  Resumo:

Referências: 

Definição: colonização ou invasão das valvas cardíacas ou endocárdio mural por um microrganismo, podendo se estender para a aorta, sacos aneurismáticos, outros vasos sanguíneos e ainda dispositivos protéticos. Tal invasão leva a formação de vegetações friáveis e volumosas, compostas de fragmentos tromboticos e organismos, frequentemente associados à destruição dos tecidos cardíacos subjacentes.
Patógenos: em sua maioria, os casos são causados por colonizações bacterianas, diferentemente de épocas passadas quando os principais microrganismos responsáveis pela EI eram os fungos, as riquétsias e as clamídias. Devido a isto esta enfermidade ser conhecida com endocardite bacteriana também.

Classificação: baseia-se na clínica expressando-se a variação da gravidade da doença e seu ritmo, determinados em grande parte pela virulência do microrganismo infectante e pela presença ou não de doença cardíaca subjacente. Divide-se a enfermidade em 2 grupos, agudas e subagudas.
Endocardite aguda: refere-se a uma infecção destrutiva e turbulenta de um valva cardíaca previamente normal por um organismo com alta virulência que leva a morte de mais de 50% dos pacientes acometidos, mesmo lançando mão da antibioticoterapia e do tratamento cirúrgico.
Endocardite subaguda: infecção causada por microrganismos de baixa virulência em um coração previamente anormal, particularmente em valvas deformadas. Instala-se de modo insidioso seguindo um curso de semanas a meses mesmo sem tratamento.
Os organismos com maior virulência tendem a produzir infecções valvulares invasivas, ulcerativas e necrotizantes que são de difícil cura mesmo com o uso de antibioticos e geralmente exigem cirurgia. Já os de menor virulência são menos destrutivos e as vegetações que são desenvolvidas por eles apresentam evidência de cicatrização. No entanto, tanto padrões morfológicos como clínicos representam um horizonte onde a delimitação entre um estágio agudo de um subagudo não é exata.

Etiologia e patogênese: no passado a cardiopatia reumática(CR) era o principal distúrbio que desencadeava a EI, todavia, atualmente a valva mitral mixadematosa, as estenose calcificada valvular degenerativa, a valva aórtica bicúspide (calcificada ou não) e as válvulas artificiais (próteses) são os distúrbios prévios mais comuns. Já os fatores do hospedeiro predisponentes (fatores de risco) são: neutropenia, imunodeficiência, malignidade (câncer), imunossupressão, DM, etilismo e uso de drogas intravenosas. Outros fatores são a deposição de plaquetas e fibrinas em locais onde há o choque de jatos sanguíneos provocados por doenças cardíacas preexistentes ou onde localizam-se cateteres vasculares de demora.
Os organismos causadores da EI diferem um pouco entre os principais grupos de alto risco. Endocardite em valvas naturais mas previamente anormais ou lesadas é mais comumente causada  pelo Streptococcus viridans (50-60% dos casos). Por outro lado o S. aureus, mais virulentos, podem acometer tanto valvas saudáveis quantos as deformadas e são responsáveis por 10-20% de todos os casos. Esse patógeno é o mais encontrado nos grupos de usuários de drogas ilícitas injetáveis. As demais bactérias envolvidas são os enterocos e os microrganismos pertencentes ao grupoa HACEK ( Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella), todos comensais da cavidade oral. A endocardite das próteses valvares é causada com mais frequência pelos estafilococos coagulase negativos (s. epidermidis). Bacilos gram negativos e fungos estão entre os demais agentes causadores de endocardite. Em cerca de 10% de todos os casos de endocardite, não se consegue isolar do sangue nenhum organismo (endocardite com cultura negativa) em decorrência de antibioticoterapia pre´via, dificultando o isolamento do agente infeccioso ou porque os organismos profundamente entranhados nas vegetações não atingem a corrente sanguínea.
O principal fator predisponente ao desenvolvimento de endocardite está na semeadura do sangue com micróbios. A porta que permite a entrada do agete na corrente sanguínea pode ser uma infecção manifesta em qualquer lugar, um tratamento dentário ou um procedimento cirúrgico que causa bacteremia transitória, injeção de material contaminado diretamente na corrente sanguínea por usuários de drogas injetáveis ou um fonte oculta localizada no intestino, na cavidade oral ou mesmo lesões mínimas, sem grande importância. Reconhecer fatores predisponentes e condições clínicas que causem bacteremia facilita a prevenção por meio da profilaxia antibiótica apropriada.

Morfologia: presença de vegetações volumosas, friáveis e potencialmente destrutivas que contêm fibrina, células inflamatórias e bactérias ou outros organismos sobre as valvas cardíacas, tanto na forma subaguda quanto na aguda da doença. As valvas aórtica e mitral são os locais mais comuns de infecção, embora as valvas do coração direito possam ser acometidas também. A formação vegetante pode ser úncia ou múltipla e pode acometer mais de uma valva. Por vezes elas podem erodir e atingir o miocárdio subjacente, onde produzem um absccesso cavitário, uma complicação importante. O aspecto da vegetação dependerá de qual organismo está causando a infecção, do grau de reação do hospedeiro e pela antibioticoterapia prévia. Na endocardite fúngica a vegetação é maior que na bacteriana e mais friável, em vista disso podem ocorrer desprendimento de êmbolos que poderão impactar no rins, cérebro, miocárdio, ou outros tecidos causando infarto destes (esses infartos poderão seguir-se de abscessos no locais devido aos êmbolos transportarem um número grande de organismos que causarão a reação inflamatória local, são estes os infartos sépticos). As vegetações da endocardite subaguda estão associadas a uma destruição valvar menor, no entanto a diferenciação entre as duas formas é complicada. À microscopia, as vegetações da forma subaguda típica apresentam tecidos de granulação na base frequentemente, o que segure fortemente o estado de cronicidade da doença. Devido a este infiltrado inflamatório crônico pode haver, com o passar do tempo, o desenvolvimento de fibrose e calcificação da lesão. 

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Características Clínicas: a febre é o sinal mais consistente da EI. Contudo, na doença subaguda e em idosos mais especificamente, a febre pode apresentar-se com pouco importância ou ausente, vindo a ser as manifestações mais proeminentes a fadiga não-específica, perda ponderal e uma síndrome semelhante à gripe. A endocardite aguda tem início devastador, com rápido desenvolvimento de febre, calafrios, fraqueza e cansaço. As complicações geralmente começam dentro das primeiras semanas do início da doença. Elas podem ser mediadas pelo sistema imune, como a glomerulonefrite, resultante do aprisionamento de complexos Ag-Ac, o que pode levar o paciente à hematúria, albuminúria e até mesmo a falência renal. Os sopros estão presentes em 90% dos paciente com lesões no lado esquerdo do coraçã, mas podem ser relacionados com a anomalia preexistente que cursa como fator predisponente à EI. A avaliação padronizada dos pacientes com suspeita de EI é feita por meio dos critérios de Duke (tabela da figura). Esses critérios  permitem uma avaliação que integra os fatores predisponentes  as evidência de infecção obtidas por meio da hemocultura dos achados ecocardiográficos e das informações clínicas e laboratoriais que o paciente suspeito de estarem com EI apresenta. Antigamente  achados clínicos resultantes da formação e impactação de microêmbolos na pequena circulação como petéquias, hemorragias subungueais, lesões de Janeway (figura 3), nódulos de Osler(figura 4) e também hemorragias retinianas eram comuns. Todavia, atualmente, estes achados tornaram-se mais raros devido ao encurtamento do curso da doença provocado pela antibioticoterapia.

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Prevenção: a prevenção da EI é importante e é feita por meio do uso profilático de antibióticos em pacientes com alguma anomalia cardíaca ou valva artificial que estará prestes a se submeter a um procedimento invasivo dentário, cirúrgico ou outro. 

Profilaxia

A aplicação de medidas de profilaxia da endocardite infecciosa é recomendada fundamentalmente para os portadores de valvopatia adquirida, prótese valvar e cardiopatia congênita. Ela deve ser considerada em qualquer situação passível de acarretar bacteriemia transitória ou contaminação direta de estrutura endocárdica.

Os esquemas antibióticos propostos para a profilaxia de endocardite infecciosa são:

A) Procedimentos dentários e de vias aéreas superiores:
-Penicilina V-2 g para adulto, 1 g para crianças, via oral, 60 minutos antes do procedimento; 1 g para adulto e 500 mg para criança, via oral, 6 horas após.
-Amoxicilina 3 g para adulto, 50 mg/kg de peso para criança, via oral, 60 minutos antes do procedimento; 1,5 g para adulto e 25 mg/Kg de peso para criança, via oral, 6 horas após.
-Na eventualidade de alergia à penicilina, eritromicina, 1 g para adulto, 20 mg/kg de peso para criança, via oral, 90 minutos antes do procedimento; 500 mg para adulto e 10 mg/kg de peso para criança 6 horas após.

OBS: A presença de prótese valvar recomenda associar gentamicina ao esquema, antes do procedimento.

B) Procedimentos gênito-urinários e gastrintestinais: ampicilina 2 g para adulto, 50 mg/kg de peso para criança, via intramuscular, associada à gentamicina 1,5 mg/kg de peso (máximo de 80 mg), 30 minutos antes do procedimento, a seguir amoxicilina, 1,5 g para adulto, 50 mg/kg de peso para criança, via oral, 6 horas após.

Por Rodrigo Nunes Siqueira

Agente etiológico:

A pneumocistose é causada pelo microorganismo Pneumocystis jirovecii. O microorganismo foi descrito pela primeira vez no início do século XX e, após ser isolado do trato respiratório de ratos, foi nomeado como Pneumocystis carinii. No entanto, alguns anos depois, outro grupo de pesquisadores isolou o germe do trato respiratório de humanos, o qual não era o mesmo encontrado nos ratos. Ao causador da doença nos humanos, foi dado o nome de Pneumocystis jirovecii. Apesar disso, o nome Pneumocystis carinii ainda é erroneamente utilizado, algumas vezes, para se referir ao germe que causa a pneumocistose em humanos.

Quanto à classificação taxonômica do microorganismo, também houveram discordâncias. Inicialmente o germe foi classificado como protozoário mas, após análises bioquímicas mais detalhadas do RNA e do DNA mitocondrial do mesmo, foi constatado que, na verdade, se trata de um fungo.

Possui 3 estágios de desenvolvimento: o trofozoíto (forma trófica), o esporozoíto (forma pré-cística) e o cisto (o qual contém esporos no seu interior).

Epidemiologia:

Pesquisas sorológicas mostraram que a distribuição do Pneumocystis é mundial. Pneumocistose é a infecção oportunista mais comum nos pacientes portadores do vírus HIV. A incidência nessa população é em torno de 3,5% por ano. Antes do uso da terapia antirretroviral, a incidência chegava aos 9% por ano.

O principal fator de risco para o desenvolvimento da doença é o HIV, mas qualquer tipo de imunossupressão pode causar a doença. Dentre os pacientes HIV+, cerca de 90% dos casos ocorrem com CD4 < 200 céls/mm³.

Patogenia/Fisiopatologia:

A exposição ao patógeno se dá nos primeiros anos de vida (geralmente entre 3 e 4 anos), mas não ocorre doença pois o sistema imune consegue conter a infecção. A pneumocistose se desenvolve por reativação do patógeno já adquirido, e isso acontece quando há imunossupressão do hospedeiro, quando as defesas celular e humoral estão comprometidas, não conseguindo conter o microorganismo.

Trata-se de uma pneumonite intersticial, onde o patógeno se adere firmemente aos alveolócitos tipo I e se prolifera. Com isso, há formação de exsudato alveolar espumoso, composto de membranas celulares degeneradas do fungo, surfactante, proteínas do hospedeiro e macrófagos alveolares. Ocorre também hipertrofia septal e aumento da permeabilidade alvéolo-capilar, podendo, em casos mais graves, ocorrer formação de membrana hialina e desenvolvimento de SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda).

Devido às alterações supracitadas, há uma disfunção nas trocas gasosas. Ocorre diminuição da capacidade de difusão da membrana, da complacência pulmonar e das capacidades pulmonares total e vital.

Apresentação clínica:

Tipicamente, a pneumocistose ocorre em pacientes HIV+, mas pode acompanhar qualquer quadro de imunossupressão mais grave.

Pacientes com pneumocistose desenvolvem quadro de dispneia progressiva (95%), tosse não produtiva (95%), febre (80%), perda de peso, desconforto respiratório, fadiga e taquipneia. Os sintomas se apresentam de forma arrastada, com início insidioso e piora progressiva ao longo de semanas ou meses. No entanto, algumas vezes pode apresentar-se como um quadro agudo de insuficiência respiratória.

Pacientes HIV+ tem uma média de 28 dias de duração do quadro de pneumocistose, enquanto os HIV- apresentam um tempo médio de 5 dias de duração.

Ao exame físico, o paciente pode apresentar febre, taquipneia, taquicardia e alterações na ausculta pulmonar.

Existem algumas apresentações atípicas da doença, podendo o paciente apresentar febre de origem obscura, cavitação pulmonar, pneumotórax espontâneo ou doença extrapulmonar (linfonodos, fígado, baço, medula óssea,…). Esses tipos de apresentação estão associados ao uso profilático de pentamidina em aerossol.

Exames complementares:

A pneumocistose é classificada em leve/moderada e grave, de acordo com a gasometria arterial do paciente na admissão, levando em conta a pressão arterial de oxigênio (PaO2) e o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (A-a DO2)

– Leve a moderada: PaO2 >70 mmHg ou A-a DO2 < 35 mmHg

– Grave: PaO2 <70 mmHg ou A-a DO2 > 35 mmHg

Outro exame laboratorial utilizado é o DHL (ou LDH), o qual geralmente se apresenta elevado quando há pneumocistose. Apesar de ser um marcador inespecífico, tem um alto valor preditivo negativo. DHL > 500 UI/dl denota maior mortalidade.

No raio-x de tórax, o achado típico é um infiltrado intersticial difuso bilateral, que inicia nas áreas peri-hilares e se espalha.

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Nos casos atípicos, também pode ser encontrado pneumotórax ou lesões císticas cavitárias.

A tomografia computadorizada, apesar do seu custo mais alto, também pode ajudar no diagnóstico quando o raio-x de tórax não for esclarecedor. A TC apresenta uma alta sensibilidade para pneumocistose em pacientes HIV+. Os achados típicos são opacificações em vidro despolido (“ground-glass”) e espessamento dos septos interlobulares.

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Diagnóstico:

O diagnóstico definitivo é feito através de demonstração histopatológica do fungo, por meio de coloração com prata ou Giemsa. A amostragem de tecido para coloração pode ser obtida através de escarro induzido, lavado broncoalveolar ou biópsia transbrônquica.

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Mesmo sem diagnóstico definitivo, os pacientes que apresentam quadro clínico típico de pneumocistose e hipóxia grave devem receber tratamento empírico para a doença.

Referências:

– Stefani; Elvino Barros. Clínica Médica: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed, 2008. 856p.
– Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.1. 17ª. Edição. Rio de Janeiro:
McGraw­Hill, 2008.
– Morris A, Lundgren JD, Masur H, Walzer PD, Hanson DL, Frederick T, et al. Current epidemiology of Pneumocystis pneumonia. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2004 Oct [date cited]. Available from http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/10/10/03-0985.htm
– Medscape (http://emedicine.medscape.com/article/225976-overview)

Por Renan Meireles

As desordens histiocíticas compreendem um peculiar, raro e pouco compreendido grupo de doenças. Elas são caracterizadas por invasão tecidual (focal ou multi-sistêmica) por histiócitos, que compreendem macrófagos teciduais, células dendríticas e células de Langerhans. Dependendo de sua classificação e tipo histológico, as histiocitoses podem possuir as mais diversas apresentações clínicas. A fisiopatologia da maior parte dessas lesões ainda não foi totalmente elucidada. Discute-se ainda se algumas desordens apresentam natureza neoplásica ou reacional. Todas essas indefinições tornam o diagnóstico, tratamento e classificação deste tipo de doença um verdadeiro desafio.

O próprio termo histiócito é tema de amplo debate e confusão ao longo desde o início de sua utilização. Originalmente, foi utilizado para designar grandes células não-específicas com citoplasma granulomatoso e capacidade fagocítica. Posteriormente, passou a caracterizar as células terminais da linhagem monócito-macrófago, pertencentes ao sistema mononuclear fagocitário (macrófagos teciduais). Mais recentemente, passou a englobar também células dendríticas/células de Langerhans. Alguns autores utilizam o termo sistema mononuclear fagocítico e imunorregulador (M-PIRE) para denominar o grupo celular que abrange tanto as células da linhagem monócito-macrófago quanto células dendríticas/células de Langerhans.

CLASSIFICAÇÃO

A Sociedade Histiocítica (Histiocyte Society), um grupo sem fins lucrativos de mais de 200 médicos e cientistas com o objetivo de estudar desordens histiocíticas, estabeleceu a seguinte classificação em 1997:

Tabela 1. CLASSIFICAÇÃO CONTEMPORÂNEA DAS DESORDENS HISTIOCÍTICAS

Desordens de comportamento biológico variável

                Relacionadas a células dendríticas:

                               Histiocitose de células de Langerhans

                               Processos secundários das células dendríticas

                               Xantogranuloma juvenil e desordens relacionadas

                               Histiocitoma solitário de vários fenótipos das células dendríticas

                Relacionadas a macrófagos:

                               Síndromes Hemofagocíticas

                                               Linfohistiocitose hemofagocítica primária

(Familiar e Esporádica)

                                               Síndrome hemofagocíticas secundárias

                                                               Associadas à infecção

                                                               Associadas à malignidade

                                                               Outras

                               Doença de Rosai-Dorfman (histiocitose sinusal com linfadenopatia maciça)

                               Histiocitoma solitário com fenótipo de macrófago

Desordens malignas

                Relacionadas a monócitos

                               Leucemias

                                               Leucemia monocítica M5A e B

                                               Leucemia mielomonocítica aguda M4

                                               Leucemia mielomonocítica crônica

                               Sarcoma ou tumor monocítico extramedular

                Sarcoma histiocítico relacionado a células dendríticas (localizado ou disseminado)

                               Fenótipo específico, célula dendrítica folicular, célula dendrítica interdigital, etc

                Sarcoma histiocítico relacionado a macrófagos (localizado ou disseminado)

Esta classificação divide as desordens histiocitárias em dois grandes grupos: desordens de comportamento biológico variável e desordens malignas. As desordens de comportamento biológico variável englobam um amplo espectro de lesões, desde doenças com comportamentos que podem ser clinicamente insignificantes até doenças potencialmente fatais. Este grupo, por sua vez, é dividido em dois subgrupos: desordens relacionadas a células dendríticas e desordens relacionadas a macrófagos. Já as desordens malignas apresentam prognóstico muito mais reservado em sua ampla maioria, sendo consideradas verdadeiramente neoplásicas.

A principal representante das desordens relacionadas a células dendríticas é a histiocitose de células de Langerhans, sendo a mais prevalente dentre todas as desordens histiocíticas. Esta doença em particular receberá maior enfoque neste artigo. Já as desordens malignas não serão abordadas por serem extremamente raras e pouco estudadas.

HISTIOCITOSE DE CÉLULAS DE LANGERHANS

                A histiocitose de células de Langerhans (HCL), antigamente denominada como Histiocitose X, é um grupo de desordens caracterizado pela proliferação de células de Langerhans, células especializadas em apresentação de antígenos provenientes da linhagem hematopoiética. Apresenta espectro clínico variável, podendo ser lesão focal assintomática ou doença multi-sistêmica.

                A sua fisiopatologia ainda não foi totalmente esclarecida. Estudos ainda debatem se a natureza da lesão é reacional ou neoplásica. Alguns achados como remissão espontânea fortalecem a teoria de uma natureza reacional. Já a invasão de órgãos por clones aberrantes monoclonais, juntamente com a possibilidade de morte e a eventual resposta a tratamento anti-neoplásicos tradicionais reforçam a ideia de que esta doença possui natureza neoplásica.

                Pouco se sabe sobre a etiologia da HCL. Estudos ainda não evidenciaram nenhum fundo genético como possível fator etiológico. Estudos recentes relacionam a proliferação de células de Langerhans com infecções virais, principalmente pelo herpes vírus humano 6. No entanto, nenhum destes fatores constituiu uma forte evidência etiológica.

                Quanto à epidemiologia, a HCL apresenta incidência estimada em 0.5-5.4 casos por milhões de pessoas/ano,. Este dado pode ser subestimado devido a lesões focais assintomáticas. A HCL pode atingir qualquer faixa etária, tendo seu pico de incidência em crianças abaixo de 2 anos. Possui uma leve predileção pelo sexo masculino.

                Os sinais e sintomas da HCL dependerão do órgão afetado, podendo inclusive ser assintomática. O acometimento ósseo é muito comum, ocasionando dores e possíveis fraturas. Lesões cutâneas como descamação, rash, alopecia, nodulação e ulcerações podem estar presentes, principalmente nas formas congênitas. Pancitopenia está presente quando há um maior acometimento da medula óssea. Sintomas constitucionais como perda de peso são relativamente comuns. Desordens endocrinológicas com diabetes insipidus podem acontecer se houver acometimento da hipófise. Pode causar sintomas gastrointestinais como náuseas, diarreia, vômitos, icterícia, enterorragia. Pode haver também acotimento pulmonar e neurológico. Linfonodomegalias e hepatoesplenomeglaia também são achados usuais.

                O diagnóstico requer uma alta suspeição clínica, devido à raridade da doença. A história e exame físico constituem parte fundamental da investigação diagnóstica. Como estudo laboratório inicial, é recomendado um hemograma completo com contagem de reticulócitos, VHS, Coombs direto e indireto e dosagem de imunoglobulinas. Se houver anemia, leucopenia ou trombocitopenia um aspirado de medula óssea é recomendado. Exames de imagem como radiografias e tomografias computadorizadas auxiliam na detecção de lesões ósseas e pulmonares, principalmente.

                Os achados histológicos, no entanto, são os mais importantes para corroborar o diagnóstico da HCL. Um número elevado de células de Langerhans à histologia do local afetado (aspirado de medula óssea, biópsai de lesões cutâneas, etc.), aliado aos outros achados de anamneses, exame físico, laboratoriais e radiológicos, normalmente fecham o diagnóstico da desordem. A imunohistoquímica é parte importante na detecção do envolvimento de um órgão por HCL. O CD207 (Langerina), por exemplo, é um marcador que no futuro poderá ser utilizado para corroborar a paresença de células de Langerhans devido à sua alta especificidade.

ImagemFigura 1Infiltrado de células de Langerhans na derme

ImagemFigura 2. Lesões osteolíticas ocasionadas por HCL

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Figura 3. Criança com histiocitose de célula de Langerhans com proeminente exoftalmia

XANTOGRANULOMA JUVENIL

                O xantogranuloma juvenil é outro representante de desordens relacionadas a células dendríticas. É extremamente raro, tendo curso geralmente autolimitado e benigno. Se apresenta como lesões papulonodulares firmes, geralmente em cabeça e pescoço, mas podem acometer membros superiores e inferiores. Acomete principalmente crianças, e não possui nenhum tratamento específico. Alguns casos mais complicados com grandes massas abdominais podem ser submetidos a tratamentos anti-neoplásicos como na HCL.

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Figura 4. Lesões papulonodulares em criança com xantogranuloma juvenil

LINFOHISTIOCITOSE HEMOFAGOCÍTICA

                Classificada como uma desordem relacionada a macrófagos, a linfohistiocitose hemofagocítica é uma rara e agressiva doença com potencial risco de morte, que acomete principalmente crianças. Pode estar vinculada a uma doença autossômica recessiva familiar ou pode ser secundária a outros eventos como infecções virais e linfomas.

                Sua patofisiologia é dada por um acúmulo aberrante de células T ativadas e macrófagos em diversos órgãos. Os sintomas iniciais são mais frequentemente febre, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias e rash cutâneo, podendo mimetizar infecções e retardar o diagnóstico. Os critérios diagnósticos compreendem achados clínicos e laboratoriais como febre, esplenomegalia, citopenia em mais de 2 tipos celulares, hipertrigliceridemia, entre outros.

                Antes do protocolo HLH-94, a mortalidade desta patologia chegava a 90%. Após este protocolo, que instituiu tratamento imunossupressor com agentes como dexametasona, etoposídeo, ciclosporina e metotrexate, um estudo demonstrou sobrevida de 55% com um acompanhamento médio de 3.1 anos.

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Figura 4. Macrófagos entremeados por hemácias em paciente com linfohistiocitose hemofagocítica

CONCLUSÃO

         As desordens histiocíticas são extremamente raras na prática clínica. No entanto, o mínimo conhecimento sobre essa patologia pode levar à suspeição e ao diagnóstico precoce de doenças que potencialmente podem ser fatais. Devido à dificuldade de estudos e trials pela baixa prevalência, o cenário infelizmente não apresenta sinais de mudança para os portadores de tais doenças. No entanto, iniciativas como a da Sociedade Histiocítica são louváveis, e resta a esperança que tais esforços ajudem a elucidar e desenhar um futuro melhor para os pacientes afetados por este intrigante e enigmático grupo de patologias.

REFERÊNCIAS

Cline MJ. Histiocytes and histiocytosis. Blood. 1994 Nov 1;84(9):2840–2853.

Jaffe Ronald. The histiocytes. Diagnostic Pediatric Hematology 272-2712/99

Luz, Flávio Barbosa, Gaspar, Antônio Pedro, Kalil-Gaspar, Neide, & Ramos-e-Silva, Márcia. (2003). Os histiócitos e as histiocitoses não Langerhans em dermatologia. Anais Brasileiros de Dermatologia, 78(1), 99-118

Windebank KP, Nanduri V. Langerhans Cell Histiocytosis. Arch Dis Child. May 19 2009;

Malária

Luisa Carolina Zanluca Bertoli

    A malária é uma infecção causada por um protozoário, o Plasmodium, um parasita intracelular. Há várias espécies de Plasmodium que infectam os humanos, o P falciparum, P vivax, P ovale e P malariae, e são transmitidos pelos mosquitos fêmea do gênero Anopheles.
A infecção da malária acontece no estado de esporozoítos, que são encontrados nas glândulas salivares dos mosquitos-fêmea. Ao sugar o sangue, esporozoítos são liberados na corrente sanguínea humana, e depois invadem as células hepáticas por ligação do receptor do hepatócito às proteínas séricas trombospondina e properdina. Nas células hepáticas o parasita se multiplica. Com o rompimento do hepatócito, são liberados mais de 30000 merozoítos (haploides assexuados). As espécies P vivax e P ovale formam também hipnozoítos, que ficam latentes nos hepatócitos causando reincidência.
Os merozoítos liberados ligam-se à superfície dos eritrócitos através de uma proteína, e dentro da hemácia crescem em um vacúolo digestivo ligado por membrana secretante de enzimas que hidrolisam a hemoglobina. O primeiro estágio no eritrócito é chamado trofozoíto, definido pela presença de massa única de cromatina. O segundo estágio, esquizonte, tem massas múltiplas de cromatina, cada uma se desenvolvendo em um merozoíto. Alguns parasitas se desenvolvem em formas sexuais (gametócitos) que infectam o mosquito quando ele suga o sangue. Com o rompimento dos eritrócitos, os merozoítos formados infectam mais eritrócitos.

    Há algumas diferenças no ciclo de vida das diferentes espécies, o que proporciona diferença na apresentação da doença. As espécies Plasmodium vivax, P ovale, P malariae causam baixa parasitemia, anemia branda e raramente ruptura esplênica e síndrome nefrótica. O Plasmodium falciparum causa a malária grave, com alta parasitemia, anemia grave, sintomas cerebrais, insuficiência renal, edema pulmonar e morte.
Alguns aspectos contribuem para a maior patogenicidade do P falciparum. Uma delas é que ele tem a capacidade de infectar os eritrócitos em qualquer idade, enquanto as outras espécies infectam somente os mais novos ou velhos. Isso provoca maior carga parasitária e anemia profunda. Outro aspecto é que os eritrócitos infectados por esta espécie crescem agrupados (roseta) e fixam-se no endotélio de pequenos vasos sanguíneos (sequestração), bloqueando o fluxo. Isso é causado pela formação de botões na superfície do eritrócito pelas proteínas do Plasmodium. A isquemia causa manifestações cerebrais, principal causa de morte por malária em crianças. Há também a estimulação do aumento do nível de citocinas, que suprimem a produção de eritrócito, aumenta a febre, induzem a produção de óxido nítrico, que leva a dano tecidual e aumenta ainda mais a sequestração

Há dois principais mecanismos de resistência ao plasmódio por parte do hospedeiro. Um deles é por alterações herdadas nos eritrócitos. Há mutações comuns nos genes da hemoglobina. Pessoas heterozigotas ao traço falciforme (HbS) infectam-se pelo P falciparum, mas são menos prováveis de morte. O traço HbS faz com que os parasitas cresçam fracos ou morram com a diminuição da concentração de O2. Outra mutação, o HbC, também serve de proteção pela proliferação diminuída do parasita. Outra forma é por ausência de proteína de ligação do antígeno ao eritrócito.
Outro mecanismo de resistência é pela exposição repetida ou prolongada ao plasmódio, que gera resposta imune que diminui a gravidade da doença. Os anticorpos, linfócitos T específicos ao plasmódio e linfócito T citotóxicos são importantes na resistência ao plasmódio. Embora o parasita tenha desenvolvido estratégias para driblar a resposta imune (por exemplo: os eritrócitos infectados pelo parasita inibem o desenvolvimento de linfócitos T citotóxicos pelo bloqueio da maturação e apresentação do antígenospelas células dendríticas). Apesa dos esforços há pouco sucesso ba criação de uma vacina anti-malária.

Morfologia
A infecção pelo P falciparum causa congestão e aumento do baço. Os parasitas estão nos eritrócitos e há fagocitose aumentada nos macrófagos do baço. Na infecção crônica, o baço torna-se mais fibrótico e frágil, com cápsula espessa e trabéculas fibrosas. O parênquima é cinza ou preto, devido ao pigmento hemozoína presente nas células fagocitárias. Há muitos macrófagos com parasitas, eritrócitos e detritos englobados.
Com a progressão da doença, o fígado torna-se aumentado e mais pigmentado. Há pigmento malárico nas células  de Kupffer e no parênquima. As células fagocitárias pigmentadas encontram-se dispersas em toda medula óssea, linfonodos, tecidos subcutâneos, pulmões. Os rins ficam aumentados e congestionados, com pigmento nos glomérulos e cilindros de hemoglobina nos túbulos.
Na malária cerebral maligna (P falciparum) os vasos cerebrais são obstruídos por células vermelhas, parasitadas, contendo hemozoína. Sobre os vasos , há hemorragias anelares (hipóxia por estase) e reações inflamatórias focais (granuloma malárico ou de Dürck). Se a hipóxia for mais grave, há degeneração de neurônios, amolecimento isquêmico focal, e ocasionalmente infiltrado inflamatório escasso nas meninges.
Lesões hipóxicas focais inespecíficas no coração podem ser induzidas por anemia progressiva e estase circulatória em pacientes crônicos. Pode haver infiltrado intersticial focal. No paciente não imune, o edema pulmonar ou choque com CID pode causar morte sem outras lesões características.

 

Referência: Robins, 8a edição

ImagemPor Lukas Ogorodnik

O Cryptococcus neoformans é a forma assexuada do basidiomiceto Filobasidiella neoformans, levedura encapsulada de grande importância na micologia médica por ser agente etiológico da criptococose. Pode causar meningocefalite em indivíduos normais, porém mais frequentemente em pacientes com AIDS, leucemia, linfoma, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Hodglin ou sarcoidose, e em beneficiários de transplantes. Muitos desses pacientes recebem corticoesteróides em altas doses, um fator de risco importante para infecção por Cryptococcus.

PATOGENIA

. A variedade neoformans tem distribuição cosmopolita relacionada a solos contaminados naturalmente com excretas de aves. A principal fonte de contaminação do fungo nos seres humanos são as fezes de pombos, onde o fungo permanece viável para contágio por um período de até dois anos. Essa variedade tem a capacidade de colonizar a mucosa do papo dos pombos sem causar doença, sendo um parasita natural dessas aves. A universalidade e a peculiar adaptação dos pombos aos centros urbanos relacionam-se com a ubiqüidade desse agente fúngico, que é facilmente isolado de fontes ambientais, inclusive de poeira domiciliar. A infecção por C. neoformans é adquirida através da inalação dos propágulos do ambiente, na forma de leveduras, menores que 2µm de diâmetro.

Três propriedades do C. neoformans estão associadas à virulência: (1) o polissacarídeo capsular, uma molécula de superfície que se cora de vermelho-brilhante com mucicarmim nos tecidos, cora-se negativamente nas preparações com tinta nanquin no LCR e é detectável com contas revestidas de anticorpos no LCR; (2) resistência a destruição por macrófagos alveolares; e (3) produção de fenol-oxidase; essa enzima consome epinefrina do hospedeiro na síntese de melanina fúngica, protegendo assim o fungo do sistema oxidativo de epinefrina presente no Sistema Nervoso do hospedeiro. Uma possível razão pela qual o C.neoformans infecta preferencialmente o cérebro é que o LCR carece de componentes da via alternativa do complemento (presentes no soro) que se ligam à cápsula de carboidrato e facilitam a fagocitose e destruição por células polimorfonucleares.

MORFOLOGIA

            Embora o pulmão seja a área primária de localização, a infecção pulmonar por C.neoformans geralmente é leve e assintomática, até mesmo quando o fungo se propaga para o SNC. Contudo, o C.neoformans pode formar um granuloma pulmonar solitário semelhante às lesões numulares causadas pelo Histoplasma. A principal alteração patológica do C.neoformans reside no SNC, incluindo as meninges, substância cinzenta cortical e núcleos da base. A resposta tecidual aos criptococos é extremamente variável. Em pacientes imunossuprimidos, os microorganismos não podem suscitar praticamente nenhuma reação inflamatória; assim, massas gelatinosas de fungos crescem nas meninges ou em pequenos cistos dentro da substância cinzenta( lesões em bolhas de sabão;(fig.1) como se fosse um meio de cultura. Em pacientes não-imunossuprimidos ou naqueles com doença prolongada, os fungos induzem uma reação granulomatosa crônica composta de macrófagos, linfócitos e células gigantes do tipo corpo estranho. Também podem ocorrer neutrófilos e supuração, bem como uma rara arterite granulomatosa do polígono de Willis. Nos indivíduos intensamente imunossuprimidos, o C.neoformans pode disseminar-se amplamente para a pele, fígado, baço, supra-renais e ossos.

BIBLIOGRAFIA

Patologia Estrutural e Funcional, Robbins sexta edição

Prevalência de Cryptococcus neoformans nos pombos urbanos da cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.40 no.5 Rio de Janeiro Oct. 2004

Por Dimas Rafael Marafon

A tuberculose é causada, em sua maioria, pelo Mycobacterium tuberculosis, bastonetes aeróbios delgados que crescem em cadeias ramificadas ou retas, Gram positivos e álcool ácido resistente.  É transmitida basicamente pelo ar e pode atingir todos os órgãos do corpo, porém como o M. tuberculosis se reproduz e se desenvolve rapidamente em áreas do corpo com muito oxigênio, o pulmão é o principal órgão atingido pela doença. O espirro ou tosse de uma pessoa infectada joga no ar cerca de dois milhões de bacilos que permanecem em suspensão durante horas.

A- Mycobacterium tuberculosis em micrografia eletrônica de varredura:

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Epidemiologia

A tuberculose continua sendo um grave problema de saúde pública, especialmente em países em desenvolvimento, voltando a ocupar papel de destaque entre as principais doenças infectocontagiosas. Muitos foram os fatores que contribuíram para isso, podendo-se destacar a desigualdade social, os aglomerados populacionais, os movimentos migratórios, o envelhecimento da população, o aparecimento cada vez mais comum de cepas de bacilos resistentes aos fármacos conhecidos e o surgimento, na década de 80, da “Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA)”.

Segundo dados divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2010 foram diagnosticados e notificados 6,2 milhões de casos de tuberculose no mundo, sendo 5,4 milhões de casos novos, equivalentes a 65% dos casos estimados para o mesmo ano. A Índia e a China representam 40% dos casos notificados e o Brasil está entre os 22 países que concentram 82% dos casos de tuberculose no mundo.

A taxa de incidência no Brasil, em 2001, foi de 42,8 casos para cada grupo de 100 mil habitantes e caiu para 36,0 no ano de 2011, o que significa uma queda de 15,9 pontos percentuais na última década. Embora a região Sudeste concentre o maior número de casos de tuberculose, a região Norte apresentou as maiores taxas de incidência em todos os anos analisados.

A taxa de mortalidade no Brasil, em 2001, foi de 3,1 óbitos para cada grupo de 100 mil habitantes e foi reduzida para 2,4 em 2010, uma queda de 22,6% nos últimos 10 anos. Embora a região Sudeste concentre o maior número de óbitos por tuberculose, a região Nordeste apresentou as maiores taxas de mortalidade em todos os anos analisados.

Sintomas

1) Tosse com duração de três ou mais semanas

2) Tosse com catarro ou sangue

3) Dor no peito

4) Fraqueza ou cansaço

5) Perda de peso

6) Falta de apetite

7) Febre e calafrios

8) Suores noturnos

Diagnóstico

Leva em consideração os sintomas e exames confirmatórios. Os exames usados na tentativa do diagnóstico de certeza são a baciloscopia do escarro, a radiologia do tórax, o teste tuberculínico (PPD), que evidencia o contato prévio com o bacilo e a cultura do escarro ou outros líquidos em meio apropriado.

 Patogênese

O reservatório da infecção são humanos com tuberculose ativa. É importante que a infecção com o M. tuberculosis seja diferenciada de doença. A infecção é a presença de organismos, que podem ou não causar doença significativamente clínica. A maioria das infecções é adquirida pela transmissão pessoa a pessoa de gotículas transmitidas pelo ar de organismos de um caso ativo para um hospedeiro suscetível.

Quando inalados, os bacilos alcançam os alvéolos e são destruídos por macrófagos. As regiões médias e inferiores dos pulmões são mais comumente afetadas por serem mais ventiladas. A progressão subsequente da infecção depende da virulência do bacilo e da capacidade bactericida dos macrófagos. Os bacilos não destruídos se multiplicarão lentamente e destruirão os macrófagos, sendo liberados para o tecido pulmonar. Monócitos não ativados e macrófagos circulantes serão atraídos e o processo continuará durante semanas, com multiplicação logarítmica dos bacilos. Um tubérculo primário se alarga gradualmente. Alguns bacilos alcançam linfonodos regionais e hilares e a corrente sanguínea, através da qual atingem órgãos distantes.

As metástases ocorrem três semanas após a inalação do bacilo. As áreas superiores dos pulmões, rins, extremidades dos ossos longos e cérebro, com suprimento relativamente alto de oxigênio, apresentarão ambientes favoráveis à sobrevivência dos bacilos, que se multiplicarão até que a imunidade específica se desenvolva.

A capacidade do hospedeiro em controlar a infecção residirá em sua habilidade de montar uma resposta imune celular específica. Esta resposta se desenvolve quando linfócitos T (LT) CD4+ reconhecem antígenos específicos e liberam interleucinas que atraem novos LT e macrófagos modulando sua função. Macrófagos ativados são mais eficientes na fagocitose, ação bactericida e processamento de antígenos (posteriormente apresentados a outros LT, determinando sua ativação). Liberam ainda moléculas que, apesar de coadjuvantes às interleucinas, produzem efeitos deletérios ao organismo, como a febre, emagrecimento e necrose tecidual.

Paralelamente ao desenvolvimento da resposta imune celular, o organismo desenvolve a hipersensibilidade do tipo retardado (HTR) que elimina macrófagos não ativados que albergam bacilos, possibilitando sua destruição no meio extracelular. Embora seja uma resposta inflamatória acelerada que causa danos aos tecidos (caseificação e liquefação), é um mecanismo potente e rápido que impede, às custas da própria célula, a multiplicação exponencial do M. tuberculosis no citoplasma de macrófagos não ativados. O meio extracelular, desfavorável à sobrevivência do bacilo, torna mais fácil sua eliminação.

Duas ou três semanas após a infecção, tanto nos pulmões quanto nos tecidos, a resposta imune celular e a HTR determinam a formação de granulomas que limitam a disseminação do M. tuberculosis.

Macrófagos teciduais derivados de monócitos transformam-se em células epitelióides e fundem-se formando células gigantes multinucleadas. A destruição de macrófagos não ativados no centro do granuloma dá origem à necrose caseosa. No caseum, em condições de hipóxia, baixo pH e presença de ácidos graxos tóxicos, alguns bacilos permanecem latentes durante anos ou décadas. Os únicos vestígios desta infecção “controlada” serão a positividade ao teste tuberculínico e, esporadicamente, um granuloma nas áreas média ou inferiores do pulmão e um linfonodo hilar calcificado, denominados em conjunto Complexo Primário ou de Ghon.

B- Resumo da patogênese da Tuberculose.

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Aproximadamente 10% dos indivíduos imunocompetentes não tratados desenvolverão TB em algum momento de suas vidas, sendo 8% nos primeiros dois anos após a primoinfecção. Se os mecanismos imunitários forem insuficientes para conter a infecção, ela progredirá para doença ativa (TB primária progressiva). Áreas de inflamação e necrose se expandirão atingindo outros alvéolos e brônquios, e o material liquefeito drenará formando cavernas, ambientes muito favoráveis à multiplicação dos bacilos. Através dos brônquios o M. tuberculosis alcançará outras áreas dos pulmões.

C- História natural e espectro da tuberculose.

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Se um foco caseoso sub-pleural romper no espaço pleural, poderá dar origem à pleurite tuberculosa, considerada uma complicação precoce da primoinfecção. Se focos de necrose erodirem vasos sanguíneos, grande número de bacilos penetrará na circulação sistêmica, através da qual poderão se disseminar formando pequenos granulomas em todo o organismo, dando origem à tuberculose miliar. O envolvimento das meninges pode seguir-se à ruptura de focos caseosos no espaço sub-aracnóide. Ossos e articulações podem ser envolvidos conjuntamente e a infecção pode se estender aos tecidos moles, levando à formação de abscessos. O envolvimento renal ocorre quando microrganismos situados em um foco cortical se multiplicam, resultando em lesão necrótica que drena e alcança o sistema coletor. Sítios de infecção secundários serão produzidos na medula renal, ureteres e bexiga e órgãos genitais.

A tuberculose secundária é um padrão de doença que surge no hospedeiro previamente sensibilizado. Pode seguir pouco depois da tuberculose primária, porém mais frequentemente, ela surge da reativação das lesões primárias latentes muitas décadas após a infecção inicial, particularmente quando a resistência do hospedeiro estiver enfraquecida. Ela também pode resultar de reinfecção exógena devido à diminuição da proteção provida pela doença primária ou devido ao grande inóculo dos bacilos virulentos. A reativação da tuberculose é mais comum em áreas de baixa prevalência, enquanto a reinfecção desempenha um papel importante em regiões de alto contágio.

FONTES:

1- Robbins SL, Cotran SR, Kumar V; Abbas A, Fausto N, Aster J. Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro: Elsevier, 7ªed.

2- Chaimowicz F. Tuberculose pulmonar em idosos: Parte I – Epidemiologia e patogênese. Rev Bras Clin Ter. 2001;27(5): 217-23.

3- Souza, M.V.N.; Vasconcelos, T.R.A. Fármacos no combate à tuberculose: passado, presente e futuro. Química Nova. v. 28, p. 678 – 682, 2005.

4- http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/bolepi_v43_especial_tb_correto.pdf

5- http://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm

6- http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis.html

                                                                                                       Por Matheus Zschornack Strelow

Pode ser amplamente definida como uma infecção do parênquima pulmonar (apesar do termo ser utilizado para outras causas de inflamação dos espaços aéreos das vias
respiratórias baixas como a pneumonia eosinofílica e a pmneumonia intersticial usual). É útil separar as pneumonias entre aquelas adquiridas na comunidade em oposição
àquelas adquiridas em instituições (hospital) e associadas ao ventilador e ao tratamento de saúde.

DEFINIÇÃO
A pneumonia adquirida na comunidade inclui casos de pneumonia infecciosa em pacientes que vivem independentemente na comunidade. É importante distinguir pois ajuda a definir os agentes os agentes infecciosomais prováveis e, portanto, os melhor tratar. Se os pacientes estiveram hospitalizados por outras razões durante menos de 48 horas antes do desenvolvimento dos sintomas são considerados como pneumonia adquirida na comunidade pois é provável que a inoculação ocorrera antes da internação. Não serão considerados aqui aqueles previamente hospitalizados por pelo menos 2 dias nos últimos 90 dias que precederam a infecção, aqueles instituicionalizados que
realizaram antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de ferida nos últimos 30 dias, aqueles pacientes de centro de hemodiálise e os que realizaram intubação endotraqueal ou ventilação mecânica.

EPIDEMIOLOGIA
Ocorrem anualmente cerca de 5 a 10 milhões nos Estados Unidos sendo que 1 milhão são hospitalizados. A mortalidade da pneumonia adquirida na comunidade varia de menos de 5% em pacientes externos levemente enfermos a mais de 12% em pacientes admitidos em um hospital. É a principal causa de morte por doença infecciosa no mundo.
Há uma variação sazonal no número de casos, ocorrendo mais durante os meses do inverno. Afeta mais homens do que mulheres e mais em negros do que caucasianos.

Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico mais comum, chegando a ser o responsável de 90% dos casos de pneumonia lobar em indivíduos entre 30 e 50 anos.

QUADRO CLÍNICO
A forma clássica é de início súbito de febre, presença de calafrio, dor torácica ventilatório-dependente e tosse com expectoração purulenta ou piosanguinolenta, além cefaleia, astenia e anorexia. Ao exame físico, podemos identificar sinais de consolidação pulmonar. Porém, a forma clássica não é a mais frequente, como em idosos em que há menos frequência de febre.
Aumento da frequência respiratória, acima de 24 mrpm, também é comum. Estertores costumam estar presentes, porém sinais de consolidação só são observados em 1/3 dos casos.

FISIOPATOLOGIA
A pneumonia pode ocorrer sempre que os mecanismos de defesa (tosse e aparelho mucociliar, por exemplo) estiverem deficientes ou sempre que a resistência geral do hospedeiro estiver reduzida. Fatores como doenças crônicas, deficiências imunológicas e o tratamento com agentes imunosssupressivos, leucopenia e infecções incomumente virulentas são comuns. Os mecanismos de limpeza podem ser perturbados por fatores como: perda ou supressão do reflexo da tosse (coma, anestesia, distúrbio neuromuscular, drogas ou dor torácica) e assim levando a uma aspiração do conteúdo gástrico; dano ao aparato mucociliar (função deficiente ou por destruição devido a tabagismo, inalação de gases quentes ou corrosivos, doenças virais ou distúrbios genéticos); interferência com ação fagocítica ou bactericida dos macrófagos alveolares (álcool, tabagismo, anóxia ou intoxicação pelo oxigênio); edema e congestão pulmonar; acúmulo de secreções (fibrose cística e doenças obstrutivas brônquicas).
Defeitos na imunidade inata e imunodeficiência humoral levam a uma alta incidência de infecções com bactérias piogênicas. Já os defeitos imunes mediados por células levam a um número elevado de infecções com micróbios intracelulares (micobactérias e herpesvírus), bem como por microorganismos de baixa virulência (Pneumocystis carinni).
A lei de Risch se aplica muito bem ao caso e sintetiza a patogênese: a infecção irá depender da virulência do patógeno X quantidade do patógeno X resistência do hospedeiro.

Dentro das pneumonias adquiridas na comunidade, podemos dividir em típica e atípica, dependendo da sua morfologia.

Os agentes etiológicos de cada tipo são:

-Típica (com apresentação lobar ou lobular): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Legionella sp.

-Atípica (apresentação atípica): Mycoplasma pneumoniae, Chlamyidia, Vírus (S. respiratório, parainflueza, influeza A (principal) e B. adenovírus, CMV), Coxiella

O Streptococcus pneumoniae é o agente mais frequente, seguido pelo grupo dos agentes atípicos (formado principalmente por vírus, causa 1/3 das PAC) e então pelo Haemophilus influenzae. O Staphulococcus
aureus e os bacilos entéricos gram-negativos são mais frequentes em idosos e em pacientes que fizeram uso recente de antibióticos.

Morfologia:
A PAC bacteriana apresenta-se em dois padrões macroscópicos principais: broncopneumonia e pneumonia lobar.

-Pneumonia lobar: o processo inflamatório tem disseminação relativamente uniforme nos lobos pulmonares, dando ao parênquima padrão homogêneo de acometimento. O microrganismo mais associado é o S. pneumoniae.

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-Broncopneumonia ou pneumonia lobular: apresenta-se como focos inflamatórios múltiplos acometendo lóbulos pulmonares. Os focos são confluentes e podem comprometer grande parte do pulmão. À microscopia, apresenta-se com exsudato purulento na luz dos alvéolos e bronquíolos acompanhado de edema e fibrose da parede.
É a principal forma de manifestação de crianças, idosos e indivíduos debilitados.

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Se não tratadas, a doença evolui em quadro fases:

1- inicial ou congestão -> intensa congestão dos capilares septais e edema, poucos neutrófilos e muitas bactérias

2- hepatização vermelha -> alvéolos ficam cheios de fluido, fibrina e bactérias. Pulmão adquiri consistência semelhante à do fígado.

3- Hepatização cinzenta ->há aumento de células inflamatórias e fibrina nos alvéolos, além de diminuição da congestão
e do número de bactérias. A liberação de grande quantidade de enzimas pelas células inflamatórias leva a degradação de fibras elásticas, tornando o parênquima friável.

4- Resolução -> há lise da fibrina e redução progressiva do exsudato, permitindo a penetração de ar nos alvéolos.

*Na pneumonia lobar, não costuma haver destruição das paredes alveolares.

-Pneumonia atípica: a reação inflamatória afeta predominantemente o interstício pulmonar de forma zonal ou difusa. Macroscopicamente o quadro é pouco característico, podendo apresentar apenas congestão. Na microscopia, o achado predominante é de inflamação intersticial, em que os septos alveolares tornam-se alargados por edema e infiltrado de mononucleares. Os alvéolos contêm pequena quantidade de líquido e, nos casos graves, apresentam membranas hialinas, indicativas de dano alveolar.

Dependendo do agente etiológico, pode apresentar certos elementos, como nas viroses em que são vistas necrose do epitélio alveolar e bronquiolar, células gigantes e inclusões características.

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COMPLICAÇÕES

A complicação mais frequente é o derrame pleural de característica exsudativa composta por células inflamatórias.

Outra importante complicação é o abscesso pulmonar. É uma coleção de pus na intimidade do pulmão resultante de agressão e destruição tecidual com formação de cavidade na qual se acumula secreção purulenta constituída por restos celulares, microrganismos e células inflamatórias. Eles costumam ser complicações de pneumonias bacterianas com patógeno de grande lesão tecidual (S. aureus e K. pneumoniae).

Referências

– Patologia. Bogliolo [Geraldo Brasileiro Filho]. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006. 7ª ed.

– Patologia – Bases Patológicas das Doenças. Robbins&Cotran [Kumar,Abbas,Fausto]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 7ª ed.

– Medicina Interna. Harrison. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2008. 2v. 17ª ed.

http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-microbiology-of-community-acquired-pneumonia-in-adults

Por Leonardo Vieira R. Silveira

A febre reumática (FR) é uma complicação não supurativa da faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA) – Streptococcus pyogenes – e decorre de resposta imune tardia (em geral, algumas semanas) a esta infecção em populações geneticamente predispostas.

Faringoamigdalite e impetigo são as infecções mais frequentemente causadas pelo EBGA, contudo somente a faringoamigdalite está relacionada à FR.

EPIDEMIOLOGIA

O EBGA é responsável por 15-20% das faringoamigdalites e pela quase totalidade daquelas de origem bacteriana.  As viroses são responsáveis por aproximadamente 80% dos casos.

Estima-se que no Brasil ocorra anualmente cerca de 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas, perfazendo um total de 30 mil novos casos de FR, dos quais aproximadamente 15 mil poderiam evoluir com acometimento cardíaco.

Na análise de morbidade, o cálculo do índice DALYs -disability-adjusted life years (anos potenciais de vida perdidos ajustados para incapacidade) – demonstrou o total de 55mil anos de vida perdidos em decorrência da FR, ou seja, 26 anos por paciente anualmente no Brasil, baseado em dados do ano 2000.

Para a ocorrência de FR não há predomínio de cor ou sexo, mas observa-se um pior prognóstico para o sexo feminino. Predomina na faixa etária dos 5 aos 15 anos, com apenas 20% dos casos acometendo adultos.

ETIOPATOGENIA

Streptococcus pyogenes

O desenvolvimento da FR está associado à infecção de orofaringe pelo EBGA, principalmente em crianças e adolescentes. Contribuem para o aparecimento da doença: fatores ambientais e socioeconômicos (alimentação inadequada, habitação em aglomerados e ausência ou carência de atendimento). Fatores genéticos de suscetibilidade à doença estão diretamente relacionados ao desenvolvimento da FR e suas sequelas.

Hoje se sabe, por estudos populacionais, que há uma associação da doença com os antígenos de classe II e que cada população tem seu próprio marcador (HLA-DR) para suscetibilidade à FR. É interessante notar que o alelo encontrado com mais frequência, independentemente da origem étnica, é o HLA-DR7. Esse achado, de diferentes marcados para cada população, é corroborado pela observação de que a incidência de FR após faringoamigdalite estreptocócica é praticamente a mesma em todo mundo (entre 1-5%), não variando em populações diferentes. É possível que diferentes cepas de estreptococos estejam envolvidas e que as diversas moléculas HLA de classe II reconheçam peptídeos antigênicos diferentes. Outros marcadores genéticos associados ao desenvolvimento da FR e relacionados com a resposta inflamatória foram identificados, recentemente, por metodologias de biologia molecular, como alelos que codificam para a produção de proteínas pró-inflamatórias, como TNF-alfa e o alelo responsável pela deficiência na produção da lecitina ligadora da manose (MBL), que tem a função de eliminar a bactéria pela ativação do complemento na fase inicial da infecção.

DIAGNÓSTICO

Atualmente, para diagnosticar o primeiro surto de FR utilizam-se os critérios de Jones modificados (Quadro 1) pela American Heart Association (AHA) em 1992 e/ou critérios de Jones revistos pela OMS em 2003 e publicados em 2004. Para o diagnóstico das recorrências de FR, há preferência pelos Critérios de Jones modificados pela OMS. De acordo com os critérios de Jones a probabilidade é alta quando há evidência de infecção estreptocócica anterior (elevação dos títulos da ASLO), além de pelo menos 2 critérios maiores (descritos posteriormente) ou 1 critério maior e 2 menores (Esquema 1).

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Quadro 1. Critérios de Jones modificados para o diagnóstico de febre reumática

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Quadro 2. Critérios da Organização Mundial de Saúde (2004) para o diagnóstico de 1º surto, recorrências e CRC (baseados nos critérios de Jones modificados).

Critérios Maiores

Cardite: manifestação mais grave, pois é a única que pode deixar sequelas e acarretar óbitos. Tem aparecimento precoce, em geral nas 3 primeiras semanas da fase aguda. E caracteriza-se por pancardite, com predomínio do envolvimento endocárdico.

Eritema Marginatum: é caracterizado por eritema com bordas nítidas, centro claro e contornos arredondados ou irregulares. Apresenta-se como lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso. Sua ocorrência é rara, em menos de 3% dos pacientes.

Coreia de Sydenham (CS): é definida como desordem neurológica com movimentos rápidos involuntários e incoordenados, que desaparecem durante o sono e aumentam com estresse e esforço. Ocorre predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino. Tem prevalência de 5 a 36%, e seu aparecimento costuma ser tardio (meses após infecção estreptocócica). O surto dura, em média, de 2 a 3 meses, e até 1 ano.

Artrite: edema na articulação ou associação da dor articular com a limitação dos movimentos. É a manifestação mais comum da FR (75% dos casos). É auto-limitada e não deixa sequelas. Sua forma típica é assimétrica e migratória.

Nódulos Subcutâneos: nódulos múltiplos, arredondados, de tamanhos variados (0,5 a 2cm), firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias. Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores. Tem ocorrência rara, em 2 a 5% dos pacientes, muito associado à cardite grave. Seu aparecimento é tardio (1 a 2 semanas após as outras manifestações), regride rapidamente com o tratamento e raramente persiste por mais que 1 mês.

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Esquema 1. Critérios menores para diagnóstico de FR

FISIOPATOLOGIA

Pelo que se conhece até hoje, a FR se dá a partir de um mecanismo de hipersensibilidade. Parece ocorrer uma reação cruzada entre a proteína M do Streptococcus pyogenes e as proteínas miosina, queratina e outras do tecido cardíaco humano. A reação inflamatória desencadeada em reação aos estreptococos induz uma inflamação no miocárdio e no endotélio da valva cardíaca. A lesão articular ocorre em decorrência de semelhança do ácido hialurônico do estreptococo com o ácido dos tecidos humanos, favorecendo a formação de anticorpos contra cartilagem das articulações.  Anticorpos contra a membrana dos estreptococo atuam contra o citoplasma de neurônios localizados nos núcleos caudados e subtalâmico do cérebro causando a coreia de Sydenham .

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Figura 1.

Na cardiopatia reumática, única lesão de longo prazo, inicialmente ocorrem lesões como a fragmentação das fibras colágenas, edema da substância intercelular, infiltração celular e degeneração fibrinoide. No coração, as lesões iniciais surgem nas valvas cardíacas sob a forma aparente de pequenas verrugas ao longo da linha de fechamento, podendo posteriormente, as valvas tornarem-se espessadas (Figura 1) e deformadas, com as cordoalhas encurtadas, resultando em estenose ou insuficiência valvar, podendo gerar sequelas como sopros, dilatação, arritmias e tromboembolismos. A valva mitral (Figura 2) é mais frequentemente envolvida, vindo a seguir a aórtica, a tricúspide, e, raramente a pulmonar. Pode ocorrer degeneração difusa e até necrose das células do miocárdio, com lesões inflamatórias perivasculares, formando os nódulos de Aschoff, que são formados por área central fibrinoide circundada por linfócitos, plasmócitos e grandes células basofílicas. Os nódulos subcutâneos se assemelham aos nódulos de Aschoff.

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Figura 2.

RESPOSTA IMUNE

O processo autoimune da FR foi determinado após estudos que observaram que as lesões no coração estava associadas a anticorpos e linfócitos do hospedeiro contra antígenos estreptocócicos  que reconheciam tecido cardíaco por mimetismo molecular. A resposta mediada por linfócitos T parece ser especialmente importante em pacientes que desenvolvem cardite grave. Os anticorpos na FR são importantes durante sua fase inicial e, provavelmente, pelas manifestações de poliartrite e coreia de Sydenham.

Na cardite reumática, anticorpos reativos ao tecido cardíaco, por reação cruzada com antígeno do estreptococo, se fixam à parede do endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão VCAM I, que atrai determinadas quimiocinas e favorecem a infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T, gerando inflamação local, destruição tecidual e necrose.

Estudos histológicos de pacientes com cardite e cardite reumática crônica (CRC) mostraram células plasmáticas cercadas por linfócitos T CD4+ próximos a fibroblastos, sugerindo interação entre a célula plasmática (linfócito B) e o linfócito T. Os nódulos de Aschoff, considerados patognomônicos da doença e compostos por agregados de células semelhantes a macrófagos e monócitos, exercem  a função de células apresentadoras de antígeno para as células T. Várias citocinas pró-inflamatórias são produzidas nas diversas fases evolutivas dos nódulos de Aschoff. Dessa forma, além da reação cruzada inicial, há apresentação continuada de antígenos no sítio da lesão, o que amplifica a resposta imune e a ativação de grande número de clones autorreativos de linfócitos T.

A produção de citocinas influencia de forma decisiva a resposta imune nos pacientes com FR. O número aumentado de linfócitos T CD4+ no sangue periférico de pacientes com cardite está ligado ao aumento de IL-1, TNF-alfa e IL-2 no soro. No tecido cardíaco de pacientes com cardiopatia reumática grave há predomínio de células mononucleares secretoras de TNF-α e IFN-ϒ (padrão Th1), enquanto raras células mononucleares infiltrantes das válvulas produzem IL-4 e citocina reguladora da resposta inflamatória. Portanto, a baixa produção de IL-4 está correlacionada com a progressão das lesões valvares na CRC, enquanto no miocárdio, onde há grande número de células produtoras de IL-4, ocorre cura da miocardite após algumas semanas.

Com base nesses dados, postula-se que a produção de citocinas direciona para uma resposta celular (Th1), causando quadros de cardite grave e sequela valvar e, provavelmente, para uma resposta predominantemente humoral (Th2), que causaria quadro clínico com coreia e atrite. Essa diferença de resposta é vista também na apresentação clínica, pois se observou que apenas 5% dos pacientes com cardite grave cursaram com coreia, enquanto a incidência entre os pacientes com cardite leve foi de 65%.

MORFOLOGIA DA CARDITE REUMÁTICA

  • FASE AGUDA
    • Nódulos de Aschoff (Figura 3)– granuloma pelo processo inflamatório, com infiltrado de macrófagos ou Células de Antschkow (com cromatina condensada no centro do núcleo – “olhos de coruja” (Figura 4)), que formam sincícios. É patognomônico de cardite reumática. Microscopia dos nódulos: miócitos cardíacos e centro com exsutado formando nódulos com células miocárdicas mortas, linfócitos e fusões de macrófagos – Células de Antschkow (Firgura 3).
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Figura 3.

    • Pericardite sero-fibrinosa (“pão com manteiga”) – secreta serina e fibrina, que tentem a se organizar.
    • Necrose fibrinoide das cúspides e cordas tendíneas (válvulas destruídas pelo processo inflamatório > depósito de fibrina > forma verrucosidades > vegetações nas bordas valvares livres).
    • Placa de MacCallum: lesões subendocárdicas > espessamento > zona de grande pressão na ejeção > turbilhonamento > área sofre espessamento e calcifica
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Figura 4.

  • FASE CRÔNICA
    • Quadro pode regredir totalmente, mas se os anticorpos antiestreptococos continuarem em níveis elevados, os efeitos permanecem.
    • Há organização e fibrose subsequente – espessamento dos folhetos valvares, fusão das comissuras valvares (duas cúspides se encontram – “casa de botão” ou “boca de peixe”), encurtamento e espessamento das cordas tendíneas (mitral e tricúspide). A retração das cordoalhas puxa a valva para baixo, em direção ao ventrículo, dando-lhe aspecto em funil (Figura 5).
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Figura 5.

BIBLIOGRAFIA

1. Peixoto A, Linhares L, Scherr P, Xavier R, Siqueira SL, Pacheco TJ,Venturinelli G. Febre Reumática: revisão sistemática. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 mai-jun;9(3):234-8

2. Spina GS. Doença reumática: negligenciada, mas ainda presente e mortal. Rev Med. São Paulo, 2008 abri-jun;87(2):128-41

3. Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática. Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

4.  Barbosa PJB, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AIO, Weksler C, et al. Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática da Sociedade Brasileira de Cardiologia, da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.4):1-18

Epididimites e Orquites

Por Carolina Julieta Postai de Araujo Santos

 

As inflamações são caracteristicamente mais comuns no epidídimo que nos testículos. Classicamente, acredita-se que, dos três principais estados inflamatórios específicos, gonorréia e tuberculose quase invariavelmente surgem no epidídimo, enquanto sífilis afeta inicialmente os testículos.

 

EPIDIDIMITES

 

A epididimite e a possível orquite subseqüente estão geralmente relacionadas a infecções do trato urinário (cistite, uretrite, genitoprostatite), que presumivelmente alcançam o epidídimo através dos canais deferentes ou dos linfáticos do cordão espermático. Na maioria dos casos, resultam do refluxo de urina infectada; podem, também, ocorrer por via linfática ou hematogênica. O processo inflamatório inicia-se na cauda do epidídimo e progride por todo o órgão.

A causa da epididimite varia com a idade do paciente. Embora incomum em crianças, a epididimite na infância está geralmente associada a uma anormalidade genitourinária congênita e infecção por bacilos Gram-negativos. Em homens sexualmente ativos com menos de 35 anos de idade, os patógenos sexualmente transmissíveis Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrheae são os agentes etiológicos mais freqüentes. A epididimite por Escherichia coli nessa faixa etária é menos comum, tendo porém sua incidência aumentada em grupos que realizam relações sexuais anais desprotegidas. Em homens com mais de 35 anos de idade, há associação da doença com microorganismos entéricos Gram-negativos que entram no trato genitourinário por via não-sexual, sendo a Escherichia coli o mais comum. Klebsiella, Pseudomonas e Proteus são ocasionais. No idoso pode estar associada à hiperplasia prostática benigna e à manipulação urológica: a estase urinária e o aumento de pressão uretral durante a micção presentes em situações como a HBP ou o aperto uretral predispõem ao refluxo de urina infectada através dos canais ejaculadores. Além disso, os procedimentos urológicos, tais como cistoscopia, cirurgia transuretral, cirurgia prostática ou vasectomia, potencializam o risco de epididimite por Gram-negativos.

Normalmente é unilateral e apresenta menos de 6 semanas de evolução. O pico de incidência da epididimite aguda situa-se na terceira década, e 70% dos casos ocorre entre os 20 e os 39 anos. O lado direito é afetado com igual freqüência ao lado esquerdo. O envolvimento bilateral é mais raro.

 Em geral, é causada por bactérias. A invasão bacteriana desencadeia uma inflamação aguda inespecífica caracterizada ao exame microscópico por congestão, edema e exsudato fibrinopurulento nos túbulos e estroma. Embora a infecção, no estágio inicial, seja razoavelmente limitada ao tecido conjuntivo intersticial, rapidamente se estende para envolver os túbulos e pode progredir para a formação franca de abscesso ou necrose supurativa completa de todo o epidídimo. Geralmente, uma vez envolvendo o epidídimo, a infecção se estende para o testículo, provocando uma reação inflamatória semelhante – orquite. Esse envolvimento inflamatório do epidídimo e testículo é frequentemente seguido por cicatrização fibrosa que, em muitos casos, leva à esterilidade. As células intersticiais de Leydig normalmente não são destruídas, de modo que a atividade sexual não é perturbada.

 Vírus também podem causar epididimite aguda, como o vírus da caxumba. Nestes casos, o infiltrado inflamatório é predominantemente linfocitário. A caxumba é uma doença viral sistêmica que afeta mais comumente crianças em idade escolar e a epididimite nessa faixa etária é extremamente incomum. Epididimite por citomegalovírus pode ocorrer em pacientes com AIDS.

A tuberculose é uma forma infecciosa de epididimite aguda rara. O agente Mycobacterium tuberculosis pode atingir o epidídimo por via hematogênica ou linfática, ou ainda por disseminação, a partir do rim infectado, até próstata e o epidídimo. Esta entidade requer um elevado índice de suspeição, uma vez que a epididimite tuberculosa cursa habitualmente com uroculturas negativas para M. tuberculosis e o diagnóstico definitivo muitas vezes só é possível por análise histopatológica. . O epidídimo é a localização preferencial da tuberculose no trato genital masculino.

A amiodarona pode causar uma epididimite através de um mecanismo fisiopatológico não totalmente esclarecido: além da efeito tóxico direto do fármaco, cuja concentração no epidídimo pode ser até 300 vezes superior à sua concentração sérica, a identificação de anticorpos anti-amiodarona em doentes com toxicidade clínica coloca a hipótese da existência de fenômenos auto-imunes. Esta forma de epididimite responde rapidamente à interrupção da terapêutica com amiodarona.

A epididimite pode também ocorrer na sequência de lesão iatrogénica do epidídimo durante uma intervenção cirúrgica no escroto ou por trauma escrotal direto.  

Epididimite crônica em geral resulta da evolução de epididimites agudas não curadas. O epidídimo torna-se endurecido e contém infiltrado linfocitário e fibrose no estroma. Epididimites crônicas podem ser granulomatosas. Outras causas raras de comprometimento epididimário incluem esquistossomose, paracoccidioidomicose, sífilis, hanseníase, sarcoidose e malacoplaquia.

Pode ser assintomática ou apresentar diferentes combinações entre os seguintes sintomas:

– Dor escrotal e/ou pélvica de instalação gradual

– Febre

– Edema ou eritema do escroto

– Nódulo palpável

– Ardor ureteral

– Corrimento ureteral ou pus no ejaculado

 

Investigação laboratorial:

 

– Hemograma e bioquímica com avaliação de parâmetros analíticos de inflamação

– Análise bioquímica e microscópica de urina

– Urocultura

– Sorologia para Chlamydia trachomatis

 

Diagnóstico Diferencial:

 

– Torção testicular ou do cordão espermático (necessita de intervenção cirúrgica de urgência)

– Uretrite

– Tumor testicular

– Hérnia Inguinal

 

     O tratamento é baseado em medidas gerais, como repouso no leito, gelo local, elevação do escroto, analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides, e específicas, através de antibioticoterapia. Eventualmente, em caso de dores persistentes, pode ser realizada a epididimectomia.

ORQUITES

 

A orquite é a inflamação do testículo. A orquite viral representa a causa mais comum de infecção testicular isolada, sendo o vírus da caxumba o agente etiológico de maior destaque. Cerca de 20% dos jovens com caxumba em idade puberal ou pós puberal podem ter orquite. Em geral, o comprometimento é unilateral e consiste em infiltrado inflamatório intersticial de mononucleares (linfócitos, plasmócitos e macrófagos). Quando o processo é bilateral e o infiltrado inflamatório muito intenso, resultando em hialinização completa dos túbulos seminíferos, pode causar infertilidade. Este tem sido o único vírus associado à atrofia testicular. Mais frequentemente, a orquite intersticial aguda se desenvolve cerca de uma semana após o início do inchaço das glândulas parótidas. Raramente casos de orquite precedem a parotidite.

Orquites bacterianas ocorrem, em geral, por propagação de epididimites. Pode apresentar como agentes etiológicos a E. coli e Pseudomonas sp. Também a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis são agentes etiológicos frequentes.

A orquite sifilítica, causada pelo Treponema pallidum, também é de disseminação sistêmica. Os testículos e epidídimo são afetados tanto na sífilis adquirida quanto na congênita, mas, quase invariavelmente, os testículos são envolvidos primeiro pela infecção.  O padrão morfológico da reação toma duas formas: a produção de gomas ou uma inflamação intersticial difusa caracterizada por edema e infiltração linfocitária e de células plasmáticas com a marca característica das infecções sifilíticas (endarterite obliterante com tamponamento perivascular com linfócitos e células plasmáticas, que pode comprometer a microvascularização testicular e levar à uma destruição testicular difusa).

  Infecções do trato urinário podem acometer a próstata e, a partir dela, ducto deferente, epidídimo e testículo. Entre as orquites granulomatosas, merece destaque a orquite da hanseníase, presente nos pacientes com a forma lepromatosa ou virchowiana da doença. Caracteriza-se por infiltrado de mononucleares e células de Virchow, ricas em bacilos. A inflamação provoca alterações degenerativas das células seminíferas, até o seu desaparecimento total, com atrofia testicular e esterilidade.

Alguns fungos podem provocar orquite através de disseminação sistêmica, como na coccidioidomicose, blastomicose, criptococose, histoplasmose e na aspergilose e outros por via canalicular, como no caso da infecção por Candida sp e Turulopsis glabrata. Estes últimos organismos, após infectarem o trato urinário baixo, principalmente de pacientes diabéticos, imunocomprometidos ou em uso de antibiótico de amplo espectro, podem acometer o testículo, mas principalmente o epidídimo, levando, às vezes, à formação de abscessos.

A orquite aguda apresenta início súbito, caracterizado por dor de forte intensidade e aumento de volume testicular. À inspeção macroscópica, o testículo envolvido por orquite apresenta aumento variável, congestão e tensão, eritema. Febre pode chegar a 40ºC e, diferente da epididimite, normalmente não há associação com sintomas urinários. A torção do cordão espermático pode apresentar dificuldade do diagnóstico diferencial. O tratamento envolve medidas específicas (antimicrobianos apropriados, corticóide para orquite granulomatosa inespecífica) e medidas gerais, como repouso no leito, e administração de medicação analgésica e antipirética.

O termo orquite crônica é utilizado para descrever um quadro doloroso, com duração superior a 6 meses, sem aumento de volume. Frequentemente é rotulada como idiopática ou orquialgia crônica.

 

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BIBLIOGRAFIA

 

– Patologia – Bases Patológicas das Doenças. Robbins&Cotran [Kumar,Abbas,Fausto]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 7ª ed.

– Patologia. Bogliolo [Geraldo Brasileiro Filho]. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006. 7ª ed.

– Smith´s General Urology. 1992, Appleton&Langue. 12a. ed.

http://www.apurologia.pt/acta/1-2007/epididimite.pdf (acesso em 27/07/2013)

http://www.sbu-sp.org.br/arquivos/publicacoes/OS1658-MANU-ManualdeUrologia-03-08-10.pdf (acesso em 27/07/2013)

http://www.medicinageriatrica.com.br/2012/09/08/aumento-do-escroto-orquite/ (acesso em 29/07/2013)

http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=8&materia_id=520&materiaver=1 (acesso em 29/07/2013)

http://images.corriere.it/salute/dizionario/img/Salute/Volume3/Media/epididimite_gallery.jpg (acesso em 29/07/2013)