Hérnias esofágicas e intestinais

Por Maíra C. Ramos da Rosa

Define-se hérnia como a passagem parcial ou total de uma estrutura anatômica, através de um orifício patológico ou tornado patológico, de sua localização normal para outra anormal.  A hérnia é basicamente constituída pelo orifício herniário e pelo saco herniário.  A hérnia é reduzível quando é possível reintroduzir seu conteúdo para dentro da cavidade e irreduzível ou encarcerada quando não se consegue fazê-lo. A hérnia estrangulada é aquela onde a vasculatura da alça contida no saco herniário esta comprometida.

Hérnias diafragmáticas podem ocorrer através do hiato esofagiano,outras aberturas congênitas como os forames de Bochdalek ou Morgagni, ou aberturas pós traumáticas. As hérnias hiatais por deslizamento compreendem a grande maioria das hérnias diafragmáticas, sendo responsáveis por numero superior a todos os demais tipos agrupados.

Hérnias da parede abdominal só ocorrem nos locais onde a aponeurose e a fáscia não tem a proteção da musculatura.

Hérnias Esofágicas

Hérnias Hiatais

Hérnia hiatal é a passagem de parte do estômago para o tórax através do hiato diafragmático. As hérnias hiatais podem ser de três tipos: por deslizamento, paraesofagiana e mista.

  • Hérnia por deslizamento

É o tipo mais comum (cerca de 95% dos casos). A junção esofagogástrica se desloca para cima do hiato. A herniação pode ser permanente, com fixação da parede gástrica herniada em sua nova topografia, ou intermitente, na dependência do decúbito ou do aumento da pressão intra-abdominal.

A grande maioria dos pacientes são assintomáticos. Quando há presença de sintomas, destaca-se a associação com a doença do refluxo gastroesofágico, manifestada frequentemente por azia e queimação retroesternal, associadas ou não à esofagite. Disfagia, desconforto torácico e no andar superior do abdômen também são observados.

A endoscopia é um dos métodos mais utilizados para diagnostico. Exames radiológicos e tomografias computadorizadas constituem métodos alternativos de diagnostico.

  • Hérnia paraesofagiana

A junção esofagogástrica não ascende para o tórax, a bolsa herniária é formada pelo fundo do estômago, que se insinua entre o esôfago abdominal e a borda esquerda do hiato. Incide na faixa etária mais elevada e geralmente não se associa a doença do refluxo gastroesofágico.

Pode ser assintomática, ou ainda sintomas como disfagia, dor epigástrica ou torácica e desconforto pós prandial. Anemia é achado freqüente e aparentemente está relacionada às erosões e a friabilidade da mucosa gástrica herniada.Estudos radiológicos do trato digestorio alto são método diagnostico efetivo.

  • Hérnia mista

Coexistem elementos dos dois tipos citados. A junção esofagogástrica se desloca para o tórax e observa-se ao mesmo tempo uma bolsa gástrica paraesofagiana.

Hérnias Diafragmáticas Congênitas

A incidência global de hérnias diafragmáticas congênitas é de 1 para 2000 a 3000 nascidos vivos. Associação com outras mal formações é descrita em até 50% dos casos, principalmente com acometimento do SNC. Resultam da ausência ou defeitos, na fusão das estruturas que formam o diafragma.

Existem dois tipos de hérnias diafragmáticas congênitas: a hérnia de Bochladek e a hérnia de Morgagni. A primeira decorre do não fechamento dos canais pleuroperitoneais, resultando em uma grande abertura (Forame de Bochdalek) na região póstero-lateral do diafragma, tornando as cavidades peritoneal e pleural contínuas. Essa herniação recebe o nome de hérnia diafragmática de Bochdalek ou hérnia póstero-lateral, que se localiza geralmente a esquerda e correrponde cerca de 85% das hérnias diafragmáticas congênitas.

Já a hérnia de Morgagni, paraesternal ou retroesternal,é uma rara hérnia diafragmática congênita na qual ocorre a passagem de estruturas e/ou de vísceras abdominais através do forame de Morgagni, originado pela falha da fusão entre as junções esternocostais e o diafragma na região retrocostoxifoide. Esse tipo de herniação tem localização geralmente à direita.

A etiologia das hérnias diafragmáticas congênitas é desconhecida. Atualmente postula-se que seja multifatorial e relacionada a fatores hereditários.

  • Hérnia de Bochdalek

Geralmente são diagnosticadas em recém nascidos, raramente em adultos. Em recém nascidos manifestam-se por sintomas respiratórios agudos e ausculta respiratória negativa no hemitorax acometido. No caso de herniação prolongada durante o desenvolvimento fetal,pode ocorrer grave hipoplasia do pulmão ipsilateral e graus variáveis do pulmão contralateral. Hipertensão pulmonar é um achado comum. Pacientes adultos podem apresentar-se completamente assintomáticos, embora muitos relatem dor abdominal inespecífica, vômitos e constipação. Dores torácicas e sintomas respiratórios e cardiológicos são incomuns. Uma possível complicação grave é o encarceramento intestinal, determinando algia abdominal intensa e sintomas obstrutivos. O diagnostico pré-natal pode ser feito através de ultrassonografia pela identificação do estômago ou alças intestinais no tórax do feto. A suspeita em adultos pode ser aferida em radiografias comuns de tórax em visão lateral, uma vez que essas hérnias são de localização posterior; a confirmação diagnostica é feita por estudo radiológico contrastado e TC.

O tratamento em RN é manter o suporte ventilatório inicial para estabilização clínica e posterior tratamento cirúrgico da lesão diafragmática, classicamente realizada por via aberta, com relatos de tratamento por via laparoscópica.

Hérnia de Bochdalek

  • Hérnia de Morgagni

Quase sempre são de diagnostico na fase adulta. É uma hérnia que pode manifestar-se logo após o nascimento, através de insuficiência respiratória aguda por hipoplasia pulmonar ou encarceramento visceral. O saco herniario pode conter omento, colon, intestino delgado, estômago ou fígado. A maioria dos pacientes são assintomáticos ou apresentam apenas sintomas inespecíficos, como desconforto torácico,tosse, dispepsia ou dispnéia, o que justifica diagnostico geralmente tardio. Sintomas agudos podem ocorrer na presença de encarceramento com sinais de obstrução ou isquemia de estomago, omento ou intestino. Radiografia simples de tórax, de perfil, é o exame diagnostico inicial, e o aspecto típico é uma opacidade bem definida, localizada geralmente no ângulo cardiofrênico direito. Métodos propedêuticos adicionais compreendem estudos radiológicos contrastados, ecografia, TC  e RMN. A laparoscopia mostra-se uma técnica segura de diagnostico definitivo em casos duvidosos e permite abordagem terapêutica em um só tempo.

Em RNs propõe-se o tratamento cirúrgico logo após a estabilização hemodinâmica e respiratória. Indica-se tratamento cirúrgico eletivo nos demais casos, mesmo em pacientes assintomáticos, em função do risco iminente de complicações gastrointestinais.

Comparação entre localização das hérnias de Bochdalek e de Morgagni

  • Hérnias Traumáticas

As hérnias diafragmáticas traumáticas ocorrem em função de grande variedade de traumatismos, tanto fechados como penetrantes. Aparentemente grandes variações de pressão intra-abdominal podem ocasionar lesões no diafragma que permitiriam a transposição de estruturas abdominais para o tórax, originando as hérnias. Localizam-se geralmente no lado esquerdo do diafragma em função de local embriologicamente mais fraco nessa topografia, e pelo efeito protetor do fígado à direita.

Em paciente politraumatizados uma lesão diafragmática pode passar despercebida em função de lesões emergenciais de outros órgãos. Sintomas respiratórios e/ou abdominais iniciados dias ou semanas após um trauma podem sugerir lesões diafragmáticas.

A sintomatologia pode ser aguda e dramática, exigindo intervenção cirúrgica imediata. O diagnostico pode ser sugerido através de exame físico minucioso, com elevação do diafragma e ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax, e confirmado através de estudos radiológicos simples do tórax e contrastados do abdômem, ECO e TC.

Indica-se sempre o tratamento cirúrgico, que deve ser realizado o mais precocemente possível no sentido de prevenção de complicações.

Hérnias Intestinais

As hérnias intestinais, são hérnias internas ou externas e podem ser divididas em vários subtipos, de acordo com a sua localização. Internas são as para-duodenais, através de forame de Winslow, transmesentericas, pericecais e intersigmoideas. Externas são as epigástricas, umbilicais, femorais, inguinais e incisionais.

Hérnias Internas
  • Hérnias paraduodenais

São o tipo mais comum de hérnias intestinais, com mais da metade dos casos. Elas são basicamente congênitas,  com origem no intestino delgado. Existem dois tipos de hérnias para-duodenais: esquerdas (que representam 75% dos casos) e direitas.

A manifestação clínica é bastante variável, de leves cólicas abdominais ou vômitos ocasionais à obstrução intestinal. Dor pós prandial com variação postural é um sintoma característico.

Hérnias paraduodenais esquerdas:

O intestino delgado hérnia para uma fossa à esquerda do duodeno designada fossa paraduodenal, que resulta de um defeito congênito no mesocólon descendente.

O achado típico é um conglomerado de alças do intestino delgado lateral à quarta porção do duodeno, a qual se encontra separada das restantes e revela sinais de obstrução. A borda livre da hérnia contém a veia mesentérica inferior e a artéria cólica esquerda. É necessário procurar sinais adicionais de complicações intestinais: obstrução, engorgitamento vascular, ou mesmo sinais de isquemia intestinal como o espessamento da parede, hiperdensidade espontânea da parede do intestino, derrame ou presença de ar na parede. Compressão da veia mesentérica inferior em hérnias para duodenais esquerdas pode levar a hemorróidas.

Hérnia paraduodenal esquerda

Hérnias paraduodenais direitas:

São alterações congênitas e ocorrem devido a rotação embriológica anormal do intestino. A porção proximal do intestino delgado permanece localizada à direita da artéria mesentérica superior e pode insinuar-se num recesso peritoneal. A artéria mesentérica superior e a veia cólica direita estão no bordo livre da hérnia. O intestino herniado insinua-se através desse recesso peritoneal atrás da artéria mesentérica superior até o mesocólon direito. Foram descritos raros casos de compressão do ureter direito.

Hérnia paraduodenal direita

  • Hernias internas através do forame de Winslow

O forame de Winslow (forame omental ou epiplóico) é uma abertura peritoneal situada posterior à margem livre do omento menor (ligamento hepatoduodenal). Os fatores predisponentes para essas hérnias são um alargamento do forame e um mesentério muito longo. O intestino herniado pode envolver apenas o delgado (60% dos casos), embora herniações do ceco e do cólon transverso também tenham sido descritas.

  • Hérnias pericecais

A fossa pericecal localiza-se atrás do ceco e colon ascendente. A maior parte destas hérnias envolve um segmento ileal que hérnia através de um defeito no mesentério cecal para a fossa pericecal.

Os sinais clínicos incluem episódios recorrentes de dor intensa nos quadrantes inferiores do abdômen. Estudos recentes revelam maior incidência de sintomas oclusivos nas hérnias pericecais.

  • Hérnias intersigmoideas

Desenvolvem-se quando o intestino hernia para uma bolsa peritoneal formada entre dois segmentos sigmóides adjacentes e os seus respectivos mesos, a fossa intersigmoidea. Os achados radiológicos incluem segmentos ileais herniados entre duas alças sigmóides.

  • Hérnias transmesentéricas

Representam de 5-10% das hérnias abdominais internas, embora sejam a causa mais freqüente de hérnias abdominais em crianças. A maioria dos casos nas crianças deve-se a um defeito congênito no mesentério junto a região ileocecal, enquanto que nos adultos estas hérnias são, na sua maioria, secundárias a procedimentos cirúrgicos. Estas hérnias não possuem saco herniário e complicam-se freqüentemente.

  • Hérnias paravesicais

São raras, embora sejam a forma mais freqüente de hérnias pélvicas. A herniação ocorre na fossa supravesical entre os remanescentes dos segmentos umbilicais direito, esquerdo e medial. As alças herniadas podem limitar-se ou estender-se acima da pelve.

A: Hérnia do forame de Winslow; B: Hérnia paraduodenal esquerda; C: Hérnia paraduodenal direita; D: Hérnia transmesentérica; E: Hérnia pericecal;
F: Hérnia transomental; G: Hérnia intersigmoidea

Hérnias Externas

  • Hérnias epigástricas

Localizam-se na linha alba(ponto fraco da parede), do apêndice xifóide à cicatriz umbilical. Tendem a ser múltiplas, incômodas e de difícil redução manual. O principal sintoma é dor abdominal alta, podendo geral dúvida diagnóstica com úlcera péptica, ou doença biliar.  A ultra-sonografia e a TC podem ser úteua, a cirurgia é simples e eficiente.

Hérnia epigástrica

  • Hérnias umbilicais

Localizam-se em torno da cicatriz umbilical e decorrem do fechamento incompleto da abertura natural do umbigo. a hérnia da criança é diferente daquela do adulto, pois a primeira é congênita e a do adulto adquirida. Mais comum na mulher, facilitada pelas gestações; a obesidade e a ascite são outros fatores desencadeadores. Estrangulamento de uma alça do cólon, ou do omento, é frequente. A hérnia umbilical da criança tende a fechar espontaneamente se o orificio herniario é menor que 1,5 cm. A operação é indicada se a hérnia é maior que 2 cm e se permanece patente por volta dos 4 anos de idade. A hernioplastia é recomendada para adultos.

Hérnia umbilical

  • Hérnias inguinais

Localizam-se na região inguinal entre a espinha ilíaca ântero superior e o tubérculo púbico. Classifica-se em indireta e direta. A primeira se exterioriza pelo anel inguinal interno, acompanhando os elementos do cordão espermático. a direta projeta-se diretamente através do assoalho do canal inguinal coberto pela fáscia transversalis.

Hérnia inguinal direta e indireta

  • Hérnias femorais

Através do canalfemoral, medial à veia femoral. São mais frequentes na mulher, muitas vezes confundidas com abcesso e adenopatia. É a hérnia que detém maior incidência de estrangulamento. De fato, 2/3 destas hérnias se apresentam como urgências cirúrgicas.

Hérnia femoral

  • Hérnias Incisionais

Surgem em locais de incisões cirúrgicas prévias, em decorrência de má técnica operatória no fechamento da parede, ou de complicações locais, como infecção, que dificulta a cicatrização. Tendem a aumentar de tamanho e são mais frequentes em obesos. Não são fáceis de reparar.

Hérnia incisional

Fisiopatologia:

Para o surgimento de uma hérnia deve haver fatores facilitadores e desencadeantes. Entre os primeiros ressaltamos o defeito na síntese do colágeno, que enfraquece a parece abdominal, como se vê nos fumantes. Os fatores desencadeantes são aqueles que aumentam a pressão intra-abdominal. Portanto sempre investigar na historia clinica a presença de prostatismo, DPOC e constipação intestinal.

 Anamnese:

Uma hérnia pode existir sem que o paciente se dê conta. Quando há sintomas, são representados por uma série de queixas de desconforto, que dependem do conteúdo do saco herniário e da pressão que este causa nas estruturas vizinhas. O estrangulamento da hérnia gera sintomas floridos, que dependerão da evolução do caso: dor intensa, obstrução intestinal, sintomas de infecção. A hérnia estrangulada não aumenta de tamanho e não transmite um impulso quando o doente tosse.

Exame físico:

Na inspeção pode se verificar o abaulamento da região. Provocar a manobra de Valsava visando acentuar uma eventual protrusão herniária. A percussão do abdômen é utilizada para determinar conteúdo gasoso ou sólido. Na ausculta podem-se identificar ruídos hidroaéreos de alças intestinais normais e peristaltismo de luta. Em casos de obstrução intestinal, sempre investigar orofícios herniários.

Exames complementares:

Ultrassom abdominal, radiografia simples de abdômen, TC e RMN.

Tratamento:

Existe um dito aplicado ao tratamento de hérnias que afirma: “hérnia diagnosticada é hérnia operada”. Isso pois a cirurgia pode ser feita com grande segurança e baixa recidiva, assim fazendo, evitamos complicações.

Existe uma tendência na utilização de próteses na correção dos vários tipos de hernia,sendo a tela de Marlex a mais utilizada. Lembrar que o uso de telas pode trazer complicações, como rejeição, infecção associada e reação de corpo estranho.

Bibliografia:

Dani, Renato. Gastroenterologia essencial. 3ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

Porto, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 3ª edição.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

Margotto, Paulo. Assistência ao Recém Nascido de Risco. 2ª edição. 2004

Paraduodenal hérnias: a pictorial essay. http://www.ijri.org/article.asp?issn=0971-3026;year=2006;volume=16;issue=4;spage=469;epage=471;aulast=Dayananda

Hérnia paraduodenal esquerda. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912011000300014&script=sci_arttext

Hérnia de Bochdalek em adulto. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912008000100010

Hérnia de Morgagni: relato de caso. http://www.cru.com.br/cru/artigos/morgagni.pdf

Abdome agudo obstrutivo: revisando pontos fundamentais. http://www.spr.org.br/files/public/magazine/public_113/51-60.pdf

Hérnias abdominais internas. http://www.huc.min-saude.pt/imagiologia/biblio_data/Hernias_abdominais_internas_art.pdf

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